mp_sr_ag14_786_Priloha3_485_ZiadostOpovoleniePouzivaniaPripravkuNaOchranuRastlin

Identifikátor *

Verzia *

Názov

ŽIADOSŤ O POVOLENIE POUŽÍVANIA PRÍPRAVKU NA OCHRANU

RASTLÍN NA ÚČELY VÝSKUMU A VÝVOJA

Žiadateľ

Fyzická osobaPrávnická osoba

Časť A - Údaje o žiadateľovi - Fyzická osoba

Meno *

Priezvisko *

Obchodné meno

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Identifikačné informácie

IČO

Časť A - Údaje o žiadateľovi - Právnická osoba

Obchodné meno *

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Identifikačné informácie

IČO *

Časť B - Údaje o kontaktnej osobe žiadateľa zodpovednej za použitie prípravku na ochranu rastlín na účely výskumu a vývoja

Meno *

Priezvisko *

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Telefónne číslo

Faxové číslo

E-mail

Subjekt, ktorý bude skúšky vykonávať

Fyzická osobaPrávnická osoba

Časť C – Údaje o subjekte, ktorý bude skúšky vykonávať - Fyzická osoba

Meno *

Priezvisko *

Obchodné meno

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Identifikačné informácie

IČO *

Kontaktné informácie

Telefónne číslo

Faxové číslo

E-mail

Časť C – Údaje o subjekte, ktorý bude skúšky vykonávať - Právnická osoba

Obchodné meno *

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Identifikačné informácie

IČO *

Kontaktné informácie

Telefónne číslo

Faxové číslo

E-mail

Časť D – Údaje o osobe zodpovednej za vykonávanie a vyhodnocovanie skúšok biologickej účinnosti

Meno *

Priezvisko *

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Telefónne číslo

Faxové číslo

E-mail

Časť E - Identifikácia prípravku na ochranu rastlín

Názov prípravku na ochranu rastlín *

Výrobca *

Formulácia *

Údaje o účinných látkach prípravku

Názov *

Obsah (SI jednotky) *

Pridať Odobrať

Plánované celkové množstvo prípravku na ochranu rastlín použitého na účely výskumu a vývoja, ktoré má byť použité za 1 vegetačnú sezónu

Množstvo: *

Merná jednotka: *

Časť F - Údaje o plánovanom použití prípravku na ochranu rastlín na účely výskumu a vývoja

Plodina / Iný objekt *

Cieľový škodlivý organizmus / účel použitia *

Dávka v kg prípravku na ha, t / spôsob aplikácie *

Predpokladaný termín aplikácie *

Autorizačný pokus, iné (špecifikovať) *

Miesto aplikácie *

Kontaktná osoba v mieste aplikácie *

Pridať Odobrať

Predpokladaný termín použitia prípravku na ochranu rastlín na účely výskumu a vývoja

Začatie (1. aplikácia prípravku) mesiac *

Ukončenie (posledná aplikácia) mesiac

rok *

rok

Typ skúšky (napr. maloparcelová, veľkoparcelová) *

Plánovaná celková ošetrená plocha (množstvo, objem) za 1 vegetačnú
sezónu *

Predpokladané akútne a následné riziká *

Vyhlásenie žiadateľa

Som si vedomý zodpovednosti za následky použitia prípravku na ochranu rastlín na účely výskumu a vývoja. Urobím všetky nevyhnutné opatrenia, aby nedošlo k poškodeniu zdravia, ľudí alebo zvierat, životného prostredia, susediacich porastov a následných plodín v súvislosti s týmto použitím prípravku na ochranu rastlín.

Som si vedomý, že s prípravkami na ochranu rastlín, ktorých klasifikácia podľa zákona č. 67/2010 Z. z. o podmienkach uvedenia chemických látok a chemických zmesí na trh a o zmene a doplnení niektorých zákonov (chemický zákon) nebola doteraz ukončená, je potrebné zaobchádzať ako s nebezpečnými chemickými prípravkami.

Zaväzujem sa uhradiť náklady vynaložené na náhradu alebo odstránenie škôd, ktoré vzniknú aj napriek dodržaniu bezpečnostných a aplikačných zásad v súvislosti s použitím prípravku na ochranu rastlín.

Zabezpečím bezpečné zneškodnenie nespotrebovaných vzoriek prípravkov na ochranu rastlín a ošetrených rastlín alebo rastlinných produktov.

Povereným zamestnancom právnickej osoby určenej podľa § 3 písm. j) zákona umožním na požiadanie prístup na všetky miesta, na ktorých sa bude použitie prípravku na ochranu rastlín na účely výskumu a vývoja realizovať, dohľad nad ním, a to v dobe, ktorú určí tento poverený zamestnanec po predchádzajúcom dohovore s osobou zodpovednou za vykonanie skúšky a poskytnem im podrobný plán skúšok vrátane údajov o použitých prípravkoch na jednotlivých parcelách a o spôsobe ich použitia.

* Súhlasím s vyššie uvedeným vyhlásením

Dátum *

Meno *

Priezvisko *