mp_ag14_doc789_Priloha5-485_ZiadostOPovolenieObchodu

Identifikátor *

Verzia *

Názov

ŽIADOSŤ O POVOLENIE PARALELNÉHO OBCHODU

PRÍPRAVKU NA OCHRANU RASTLÍN

A. Základné údaje žiadosti

PREDKLADÁM ÚDAJE K ŽIADOSTI O *

Povolenie na paralelný obchod – uvádzanie na trh Povolenie na paralelný obchod – osobná spotreba

Označte

K ŽIADOSTI PRIKLADÁM

Sprievodný list objasňujúci okolnosti podania žiadosti

Návrh etikety prípravku na ochranu rastlín v papierovej verzii

Návrh etikety prípravku na ochranu rastlín v elektronickej verzii

Etiketu prípravku na ochranu rastlín autorizovaného v inej krajine

Výpis z obchodného registra alebo živnostenského registra žiadateľa o povolenie paralelného obchodu (nie starší ako tri mesiace,
predkladá sa v štátnom jazyku originál alebo jeho overená kópia)

Výpis z obchodného registra alebo živnostenského registra právneho zástupcu na Slovensku (nie starší ako tri mesiace, predkladá sa
v štátnom jazyku originál alebo jeho overená kópia)

Iné (popíšte)

Pridať Odobrať

B. ZÁKLADNÉ INFORMÁCIE O PARALELNOM PRÍPRAVKU NA OCHRANU RASTLÍN

B1 NAVRHOVANÝ NÁZOV PARALELNÉHO PRÍPRAVKU *

V prípade, že sa jedná o paralelný obchod pre osobnú spotrebu, uvedie sa názov prípravku rovnaký, ako v členskom štáte pôvodu

B2 ŽIADATEĽ O PARALELNÝ OBCHOD

Žiadateľ

Plné meno *

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Kontaktné informácie

Kontaktná osoba *

Telefón *

E-mail *

Identifikačné informácie

IČO *

IČ DPH

DIČ

Držiteľ povolenia

Uvedie sa, ak je držiteľ povolenia iný subjekt ako žiadateľ

Plné meno *

Adresa

Ulica *

PSČ *

Obec *

Súpisné číslo / Orientačné číslo *

Štát *

Vybrať

Kontaktné informácie

Kontaktná osoba *

Telefón *

E-mail *

Identifikačné informácie

IČO *

IČ DPH

DIČ

B3 PRÍPRAVOK NA OCHRANU RASTLÍN JE UVÁDZANÝ NA TRH V ŠTÁTE

Členský štát EÚ (členský štát pôvodu) *

Vybrať

Názov prípravku v členskom štáte pôvodu alebo v členskom štáte, v ktorom je prípravok povolený na paralelný obchod *

Typ formulácie *

Účinná látka

Názov *¹

Obsah (g.kg^-1, g.l^-1) *

Pridať Odobrať

Číslo autorizácie / povolenia / registrácie *

Názov a adresa držiteľa registrácie / autorizácie / povolenia paralelného prípravku na ochranu rastlín *

C. ZÁKLADNÉ INFORMÁCIE O REFERENČNOM PRÍPRAVKU

(prípravok na ochranu rastlín autorizovaný v Slovenskej republike)

Názov prípravku *

Typ formulácie *

Účinná látka

Názov *¹

Obsah (g.kg^-1, g.l^-1) *

Pridať Odobrať

Držiteľ autorizácie referenčného prípravku *

Číslo autorizácie v Slovenskej
republike *

D. OBALY

PARALELNÝ PRÍPRAVOK SA BUDE UVÁDZAŤ NA TRH V SLOVENSKEJ REPUBLIKE V NASLEDOVNÝCH OBALOCH, V KTORÝCH SA UVÁDZA NA TRH V ČLENSKOM ŠTÁTE PÔVODU

Druh obalového materiálu
(napríklad: HDPE, PET, coex HDPE/PA, a iné) *

Typ obal. materiálu
(napríklad: fľaša, kanister, vrece, a iné) *

Objem obalu *

Pridať Odobrať

E. VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA

* Potvrdzujem pravdivosť, správnosť a úplnosť predkladaných údajov.

Dátum *

Meno *

Priezvisko *