Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu FO
Sociálna služba, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená
Druh sociálnej službyForma sociálnej službyČestné vyhlásenie
V zmysle § 11 zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel vyhotovenia posudku o odkázanosti na sociálnu službu zo strany Úradu Bratislavského samosprávneho kraja so sídlom Sabinovská 16, 820 05 Bratislava (ďalej len Ú BSK). Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe(zariadenia poskytujúce sociálne služby) výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním súčinnosti a spolupráce týkajúcej sa vykonávania posudkovej činnosti a poskytnutím sociálnej služby. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného Ú BSK. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v ustanovení § 28 zákona NR SR č. 122/2013 Z. Z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. Čestne vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov. Údaje fyzickej osoby, ktorá má byť posúdená
Osobné údaje
Dátum narodeniaŠtátna príslušnosťRodinný stavAdresa trvalého pobytu
Kontaktné informácie
Zákonný zástupca
Osobné údaje
Adresa trvalého pobytu
Kontaktné informácie
Kontaktná osoba
Osobné údaje
Kontaktné informácie