Žiadosť o pridelenie bytu špeciálneho určenia

Údaje žiadosti

Typ bytu

Bezbariérový byt

Terajší spôsob bývania

Rodinný stav

Presné zdôvodnenie žiadosti

Údaje osôb, ktoré budú bývať spolu so žiadateľom

Osobné údaje

Dátum narodenia

Druh príbuzenstva

Adresa trvalého pobytu

Čestné vyhlásenie - blízka osoba

Čestne vyhlasujem, že nie som v príslušnej obci

a) starostom obce

b) poslancom obecného zastupiteľstva

c) štatutárnym orgánom alebo členom štatutárneho orgánu právnickej osoby zriadenej alebo založenej obcou

d) prednostom obecného úradu

e) zamestnancom obce

f) hlavným kontrolórom obce

g) blízkou osobou osôb uvedených v písmenách a) až f).

Toto čestné vyhlásenie som vykonal (a) dobrovoľne a s plnou zodpovednosťou pre potreby obce {{.MunicipalityHeader.NameOfOffice.Codelist.CodelistItem.ItemName || .MunicipalityHeader.NameOfOffice.NonCodelistData}} za účelom predloženia mojej žiadosti vlastníctva z majetku obce alebo prenechanie majetku do nájmu.

Zároveň vyhlasujem, že tieto údaje sú pravdivé a úplne som si vedomý/á právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia v zmysle zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších predpisov.

Čestné vyhlásenie - záväzky

Čestne vyhlasujem, že v čase podania žiadosti mám / nemám po lehote splatnosti záväzky voči: Obci {{.MunicipalityHeader.NameOfOffice.Codelist.CodelistItem.ItemName || .MunicipalityHeader.NameOfOffice.NonCodelistData}}, štátu, daňovému úradu, poisťovniam

Výška záväzku

Odôvodnenie záväzku

Čestne vyhlasujem, že v čase podania žiadosti majú / nemajú po lehote splatnosti záväzky právnické osoby, ktorých som konateľom alebo spoluvlastníkom voči: Obci {{.MunicipalityHeader.NameOfOffice.Codelist.CodelistItem.ItemName || .MunicipalityHeader.NameOfOffice.NonCodelistData}}, štátu, daňovému úradu, poisťovniam

Výška záväzku

Odôvodnenie záväzku

Žiadateľ

Osobné údaje

Adresa trvalého pobytu

Príbuzná osoba

Osobné údaje

Rodné číslo

Adresa trvalého pobytu

Odobrať príbuznú osobu

Pridať príbuznú osobu

Ochrana osobných údajov

Bol/-a som informovaný/-á v súlade s článkom 13 Nariadenia EP a Rady (EÚ) č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov.