Identifikačné číslo
Výrobné číslo
Druh a názov prístroja (elektronický prístroj na počítačové hry, mechanický prístroj, automat a iné zariadenie na zábavné hry)
Druh a názov prístroja
Adresa miesta prevádzkovania a umiestnenia
Adresa je totožná s adresou daňovníka
Doplňujúce informácie
Dátum začatia prevádzkovania
Dátum ukončenia prevádzkovania