Trnavský samosprávny kraj
Trnavský samosprávny kraj
P. O. BOX 128, Starohájska 10
917 01 Trnava
Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby (FO)
v zmysle ustanovenia § 8 odsek 1 zákona 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
Žiadateľ

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krsným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.2.1990 ]

Štátnu príslušnosť vyberte z číselínka.

Zadajte národnosť. [Príklad použitia:Slovenská]

Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie časti obce [Príklad použitia: Roveň]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",", [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte PSČ

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

V čase podania žiadosti, sa žiadateľ nenachádza na adrese trvalého pobytu

V prípade, ak sa žiadateľ o posúdenie nenachádza v mieste trvalého bydliska, kliknite na checkbox, zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov

Súčasná adresa

Zadajte názov miesta, kde sa posudzovaná osoba nachádza

Zadať presnú adresu súčasného pobytu

V prípade, že viete alebo chcete zadať presnú adresu (v štruktúrovanej podobe), kliknite na checkbox, zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov

Výber štátu zo zoznamu

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu, za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovensko".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie časti obce. [Príklad použitia: Roveň]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",", [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte PSČ

Kontaktná osoba na komunikáciu so samosprávnym krajom - iná ako žiadateľ

V prípade, že komunikáciu so samosprávou zabezpečuje kontaktná osoba, kliknite na checkbox. Zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov

Kontaktná osoba

Zadajte sociálnu rolu kontaktnej osoby vo vzťahu k posudzovanej osobe

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Pridať Odobrať
Ochranná liečba
Má žiadateľ súdom uloženú ochrannú liečbu, ochrannú výchovu, ochranný dohľad alebo umiestnenie v detenčnom ústave?

V prípade, že posudzovaná osoba má určenú ochrannú liečbu, kliknite na checkbox "ÁNO", zobrazí sa sekcia pre vyplnenie doplňujúcich údajov

V prípade, že posudzovaná osoba nemá určenú ochrannú liečbu, kliknite na checkbox "NIE"

Zadajte  číslo rozsudku

Zadajte organizáciu, ktorá rozhodnutie vydala

Zadajte dátum v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 01.02.1980]

Číslo rozhodnutia

Zadajte číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu

Predmet zmluvy

Vyberte zo zoznamu druh sociálnej služby, na ktorú žiadateľ žiada posúdenie

Zo zoznamu vyberte formu poskytovanej sociálnej služby

Požiadavka na konkrétne zariadenie

Ak má žiadateľ o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby požiadavku na konkrétne zariadenie, kliknite na checkbox, zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov

Zadajte názov, miesto poskytovania sociálnej služby

Pridať Odobrať
Ustanovený zákonný zástupca / súdom ustanovený opatrovník

V prípade, že žiadateľ o posúdenie má ustanoveného zákonného zástupcu, prípadne súdom ustanoveného opatrovníka, kliknite na checkbox, zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov

Zákonný zástupca / súdom ustanovený opatrovník
Zákonný zástupca / súdom ustanovený opatrovník je

Ak je zákonný zástupca / súdom ustanovený opatrovník fyzická osoba, označte radio button

Ak je zákonný zástupca / súdom ustanovený opatrovník právnická osoba, označte radio button

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie časti obce. [Príklad použitia: Roveň]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Názov / obchodné meno spoločnosti, organizácie vyplní právnická osoba.

Výber právnej formy.

Vyplní právnická osoba, ktorej bolo pridelené IČO v tvare 8-miestneho alebo 12-miestneho čísla zadávaného bez medzery. [Príklad použitia: 11111111]

Sídlo

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie časti obce. [Príklad použitia: Roveň]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Štatutárny orgán

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Pridať Odobrať
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka)
Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, trestné stíhanie alebo skončenie pobytu v ZSS.

Označením checkboxu dávate súhlas so znením vyhlásenia

Súhlas dotknutej osoby
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých Trnavskému samosprávnemu kraju, Starohájska 10, 917 01 Trnava, podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z.z.

Označením checkboxu dávate súhlas so znením vyhlásenia

Čakajte prosím