Žiadosť o zmenu povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti, ktorá vyžaduje vydanie nového povolenia

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Povoľovanie činnosti verejnej lekárne, pobočky verejnej lekárne a výdajne zdravotníckych pomôcok

podľa zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Právna forma

Fyzická osobaPrávnická osoba

Držiteľ povolenia je povinný bez zbytočného odkladu oznámiť nasledovné zmeny:

zmenu miesta výkonu činnosti,
zmenu osoby odborného zástupcu,
zmenu nového druhu alebo rozsahu zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami.

Požadovanú zmenu je potrebné vybrať nižšie zaškrtnutím poľa.

Žiadateľ

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

IČO *

Štátne občianstvo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Číslo OP/pasu *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Držiteľ povolenia je povinný bez zbytočného odkladu oznámiť nasledovné zmeny:

zmenu miesta výkonu činnosti,
zmenu osoby odborného zástupcu,
zmenu nového druhu alebo rozsahu zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami.

Požadovanú zmenu je potrebné vybrať nižšie zaškrtnutím poľa.

Žiadateľ

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IČO *

Sídlo

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Číslo OP/pasu *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štatutárny orgán - Trvalý Pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Štatutárny orgán - Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Zdravotnícke zariadenie

Názov lekárne *

Číslo povolenia, na základe ktorého žiadateľ poskytuje lekárenskú starostlivosť *

Miesto výkonu činnosti

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné) *

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Miesto výkonu činnosti

Zmena adresy miesta výkonu činnosti

Nová adresa miesta výkonu činnosti

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje - verejná lekáreň

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Odborný zástupca

Zmena osoby odborného zástupcu

Pôvodný odborný zástupca

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec

Súpisné číslo *

PSČ *

Nový odborný zástupca

V prípade, že je odborný zástupca iný ako žiadateľ, vyžaduje sa zároveň jeho podpísanie žiadosti.

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Štátne občianstvo *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Číslo OP/pasu *

Označenie komory *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Zaobchádzanie s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami

Zmena - nový druh alebo rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami

Zdravotnícke zariadenie

Názov zdravotníckeho zariadenia *

Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami *

Deň začatia zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami *

Odborný zástupca

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Štátne občianstvo *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Číslo OP/pasu *

Označenie komory *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Miesto výkonu činnosti

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné) *

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Spôsob platby

Táto služba podlieha zaplateniu správneho poplatku v zmysle zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Na zaplatenie správneho poplatku budete vyzvaní počas spracovania služby.

Prílohy k žiadosti

Pri zmene adresy miesta výkonu činnosti predkladá držiteľ povolenia nasledovné doklady:

doklad preukazujúci existenciu právneho vzťahu oprávňujúceho žiadateľa užívať priestory alebo doklad o vlastníctve priestorov, v ktorých bude vykonávať činnosť,
súhlasné rozhodnutie príslušného orgánu štátnej správy na úseku verejného zdravotníctva (ďalej len „orgán verejného zdravotníctva“) k uvedeniu priestorov do prevádzky podľa osobitného predpisu, alebo kópiu oznámenia, ktoré žiadateľ príslušnému orgánu verejného zdravotníctva predkladá podľa osobitného predpisu pri zmene osoby prevádzkovateľa bez zmeny podmienok prevádzky na priestory, na ktoré bolo vydané rozhodnutie,
súhlasný posudok Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv na materiálne a priestorové vybavenie žiadateľa o povolenie na zaobchádzanie s humánnymi liekmi a so zdravotníckymi pomôckami a personálne zabezpečenie žiadateľa o povolenie na zaobchádzanie s humánnymi liekmi a so zdravotníckymi pomôckami,
záväzné stanovisko obce k začatiu činnosti
ak ide o cudzinca s bydliskom mimo územia Slovenskej republiky, výpis z registra trestov alebo obdobný doklad vydaný príslušným orgánom štátu, ktorého je príslušníkom, ktorý nesmie byť starší ako tri mesiace
požiadať o schválenie prevádzkového času (cez aplikáciu ambulancia, https://ambulancia.e-vuc.sk/ (o prístupové meno a heslo je potrebné požiadať CRYSTAL CONSULTING, s.r.o.: tel. 032/ 6510 212, e-mail: helpdesk@e-vuc.sk))

Pri zmene osoby odborného zástupcu predkladá držiteľ povolenia nasledovné doklady:

doklad o odbornej spôsobilosti odborného zástupcu,
licenciu na výkon zdravotníckeho povolania, resp. ak je ustanovený odborný zástupca licenciu na výkon činnosti odborného zástupcu
ak ide o cudzinca s bydliskom mimo územia Slovenskej republiky, výpis z registra trestov alebo obdobný doklad vydaný príslušným orgánom štátu, ktorého je príslušníkom, ktorý nesmie byť starší ako tri mesiace,
pracovnú zmluvu odborného zástupcu,
čestné vyhlásenie - odborný zástupca (dostupné na www.bbsk.sk),
potvrdenie o zápise do registra farmaceutov,
požiadať o schválenie prevádzkového času (cez aplikáciu ambulancia, https://ambulancia.e-vuc.sk/ (o prístupové meno a heslo je potrebné požiadať CRYSTAL CONSULTING, s.r.o.: tel. 032/ 6510 212, e-mail: helpdesk@e-vuc.sk)).

Pri novom druhu alebo rozsahu zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami predkladá držiteľ povolenia nasledovné doklady:

záväzné stanovisko obce k začatiu činnosti,
doklad o nájomnom vzťahu alebo vlastníctve priestorov, v ktorých bude žiadateľ vykonávať činnosť,
súhlasné rozhodnutie príslušného orgánu štátnej správy na úseku verejného zdravotníctva (ďalej len „orgán verejného zdravotníctva“) k uvedeniu priestorov do prevádzky podľa osobitného predpisu, alebo kópiu oznámenia, ktoré žiadateľ príslušnému orgánu verejného zdravotníctva predkladá podľa osobitného predpisu pri zmene osoby prevádzkovateľa bez zmeny podmienok prevádzky na priestory, na ktoré bolo vydané rozhodnutie,
súhlasný posudok Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv na materiálne a priestorové vybavenie žiadateľa o povolenie na zaobchádzanie s humánnymi liekmi a so zdravotníckymi pomôckami a personálne zabezpečenie žiadateľa o povolenie na zaobchádzanie s humánnymi liekmi a so zdravotníckymi pomôckami,
doklad o odbornej spôsobilosti žiadateľa, alebo jeho odborného zástupcu ak bol ustanovený - diplom,
licenciu na výkon zdravotníckeho povolania, resp. ak je ustanovený odborný zástupca – licenciu na výkon činnosti odborného zástupcu,
ak ide o cudzinca s bydliskom mimo územia Slovenskej republiky, výpis z registra trestov alebo obdobný doklad vydaný príslušným orgánom štátu, ktorého je príslušníkom, ktorý nesmie byť starší ako tri mesiace,
pracovnú zmluvu odborného zástupcu, ak bol ustanovený, okrem prípadu, ak je odborný zástupca aj štatutárnym orgánom žiadateľa o povolenie alebo členom štatutárneho orgánu žiadateľa o povolenie,
potvrdenie o zápise do registra farmaceutov,
čestné vyhlásenie - odborný zástupca (dostupné na www.bbsk.sk),

11. požiadať o schválenie prevádzkového času (cez aplikáciu ambulancia, https://ambulancia.e-vuc.sk/ (o prístupové meno a heslo je potrebné požiadať CRYSTAL CONSULTING, s.r.o.: tel. 032/ 6510 212, e-mail: helpdesk@e-vuc.sk)).

Čestné prehlásenie žiadateľa

Žiadateľ čestne vyhlasuje, že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo vydané pôvodné povolenie.
Žiadateľ zároveň čestne vyhlasuje, že všetky údaje uvedené v žiadosti a všetky listiny, ktoré sú doložené k žiadosti sú pravdivé a úplné, a že si je vedomý možných právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov a vyhlásení, čo týmto potvrdzuje v tejto žiadosti.

Čestne vyhlasujem

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.