Žiadosť o zrušenie poskytovania lekárenskej starostlivosti

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Žiadosť o zrušenie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti

podľa § 10 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Právna forma

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

IČO *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Žiadateľ

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IČO *

Sídlo

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štatutárny orgán - Trvalý Pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Štatutárny orgán - Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Druh zdravotníckeho zariadenia

Identifikátor zdravotníckeho zariadenia *

Názov lekárne *

Miesto vykonávania činnosti

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Zrušenie povolenia

Číslo aktuálne platného povolenia *

Dátum vydania aktuálne platného povolenia *

Zdôvodnenie *

Dátum ukončenia činnosti *

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.