Žiadosť o vydanie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Povoľovanie činnosti verejnej lekárne, pobočky verejnej lekárne a výdajne zdravotníckych pomôcok

podľa zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Právna forma

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

IČO *

Štátne občianstvo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Číslo OP/pasu *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Žiadateľ

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IČO *

Sídlo

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Číslo OP/pasu *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štatutárny orgán - Trvalý Pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Štatutárny orgán - Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Zdravotnícke zariadenie

Názov zdravotníckeho zariadenia *

Miesto výkonu činnosti

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné) *

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Druh zdravotníckeho zariadenia

Deň začatia zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami *

Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami *

Odborný zástupca

Odborný zástupca iný ako žiadateľ

Odborný zástupca

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Štátne občianstvo *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Číslo OP/pasu *

Označenie komory *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Čestné prehlásenie žiadateľa

Čestne vyhlasuje, že je v zmysle zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov osoba dôveryhodná na účel zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami, nakoľko v období dvoch rokov pred podaním žiadosti o povolenie nemala zrušené povolenie z dôvodov uvedených v § 10 ods. 1 písm. a) až d) citovaného zákona. Žiadateľ zároveň čestne vyhlasuje, že všetky údaje uvedené v žiadosti a všetky listiny, ktoré sú doložené k žiadosti sú pravdivé a úplné, a že si je vedomý možných právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov a vyhlásení, čo týmto potvrdzuje v tejto žiadosti.

Čestne vyhlasujem

Spôsob platby

Táto služba podlieha zaplateniu správneho poplatku v zmysle zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Na zaplatenie správneho poplatku budete vyzvaní počas spracovania služby.

Prílohy k žiadosti

záväzné stanovisko obce k začatiu činnosti,
doklad o nájomnom vzťahu alebo vlastníctve priestorov, v ktorých bude žiadateľ vykonávať činnosť,
súhlasné rozhodnutie príslušného orgánu štátnej správy na úseku verejného zdravotníctva (ďalej len „orgán verejného zdravotníctva“) k uvedeniu priestorov do prevádzky podľa osobitného predpisu, alebo kópiu oznámenia, ktoré žiadateľ príslušnému orgánu verejného zdravotníctva predkladá podľa osobitného predpisu pri zmene osoby prevádzkovateľa bez zmeny podmienok prevádzky na priestory, na ktoré bolo vydané rozhodnutie,
súhlasný posudok Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv na materiálne a priestorové vybavenie žiadateľa o povolenie na zaobchádzanie s humánnymi liekmi a so zdravotníckymi pomôckami a personálne zabezpečenie žiadateľa o povolenie na zaobchádzanie s humánnymi liekmi a so zdravotníckymi pomôckami,
doklad o odbornej spôsobilosti žiadateľa, alebo jeho odborného zástupcu ak bol ustanovený - diplom,
licenciu na výkon zdravotníckeho povolania, resp. ak je ustanovený odborný zástupca – licenciu na výkon činnosti odborného zástupcu,
ak ide o cudzinca s bydliskom mimo územia Slovenskej republiky, výpis z registra trestov alebo obdobný doklad vydaný príslušným orgánom štátu, ktorého je príslušníkom, ktorý nesmie byť starší ako tri mesiace,
pracovnú zmluvu odborného zástupcu, ak bol ustanovený, okrem prípadu, ak je odborný zástupca aj štatutárnym orgánom žiadateľa o povolenie alebo členom štatutárneho orgánu žiadateľa o povolenie.
potvrdenie o zápise do registra farmaceutov,
v prípade FO - živnostenský list FO,
čestné vyhlásenie - odborný zástupca (dostupné na www.bbsk.sk),
požiadať o schválenie prevádzkového času (cez aplikáciu ambulancia, https://ambulancia.e-vuc.sk/ (o prístupové meno a heslo je potrebné požiadať CRYSTAL CONSULTING, s.r.o.: tel. 032/ 6510 212, e-mail: helpdesk@e-vuc.sk)).

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.