vydanie_povolenia_na_prev_zdrav

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia

Povoľovanie prevádzkovania zdravotníckych zariadení

v súlade s ustanovením § 13 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Právna forma

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

IČO *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štátne občianstvo *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Zdravotnícke zariadenie

Názov zdravotníckeho zariadenia *

Druh zdravotníckeho zariadenia *

Odborné zameranie zdravotníckeho zariadenia *

Špecializačný odbor *

Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje na zdravotnícke zariadenie

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Verejne dostupné zdravotnícke zariadenie (ambulancia) *

ÁnoNie

Žiadateľ

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IČO *

Sídlo

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štatutárny orgán - Trvalý Pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Štatutárny orgán - Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Zdravotnícke zariadenie

Názov zdravotníckeho zariadenia *

Druh zdravotníckeho zariadenia *

Odborné zameranie zdravotníckeho zariadenia *

Špecializačný odbor *

Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje - Zdravotnícke zariadenie

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Verejne dostupné zdravotnícke zariadenie (ambulancia) *

ÁnoNie

Odborný zástupca

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Dátum narodenia *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Štátne občianstvo *

Označenie komory *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje - Odborný zástupca

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Pracovník zdravotníckeho zariadenia

Lekár

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Registračné číslo v komore *

Úväzok *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Kód zdravotníckeho pracovníka *

Pridat Odobrat

Sestra alebo administratívny pracovník

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Úväzok *

Pridat Odobrat

Doplňujúce údaje

Poznámka (nepovinné)

Čestné prehlásenie

Čestne vyhlasujem, že v období dvoch rokov pred podaním žiadosti nebolo zrušené povolenie z dôvodov ustanovených v § 19 ods. 1 písm. c) a d) alebo e), a že údaje uvedené v žiadosti i predložené listiny sú pravdivé.
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti - Žiadateľ zároveň čestne vyhlasuje, že všetky údaje uvedené v žiadosti a všetky listiny, ktoré sú doložené k žiadosti sú pravdivé a úplné, a že si je vedomý možných právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov a vyhlásení, čo týmto potvrdzuje v tejto žiadosti.

Čestne vyhlasujem

Prílohy k žiadosti

Overená fotokópia alebo originál

FO - Licencia na výkon zdravotníckeho povolania (PO - Právoplatné rozhodnutie o vydaní licencie na výkon činnosti odborného zástupcu)
Údaje potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom alebo zmluva o nájme priestorov, ak žiadateľ nie je ich vlastníkom
Rozhodnutie orgánu verejného zdravotníctva o návrhu na uvedenie priestorov do užívania

Povinnosti poskytovateľa

Po vydaní povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia je poskytovateľ povinný:

Požiadať o schválenie ordinačných hodín - cez aplikáciu ambulancia, https://ambulancia.e-vuc.sk/ (o prístupové meno a heslo je potrebné požiadať CRYSTAL CONSULTING, s.r.o.: tel. 032/ 6510 212, e-mail: helpdesk@e-vuc.sk).
Zaslať samosprávnemu kraju príslušnému podľa miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia cenník všetkých zdravotných výkonov podľa § 79 ods. 1 písm. g) zákona 578/2004 Z. z. a zoznam zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu podľa § 79 ods. 1 písm. zq) zákona 578/2004 Z. z. - cez aplikáciu ambulancia, https://ambulancia.e-vuc.sk/ (o prístupové meno a heslo je potrebné požiadať CRYSTAL CONSULTING, s.r.o.: tel. 032/ 6510 212, e-mail: helpdesk@e-vuc.sk).

Spôsob platby

Táto služba podlieha zaplateniu správneho poplatku v zmysle zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Na zaplatenie správneho poplatku budete vyzvaní počas spracovania služby.

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.