Banskobystrický samosprávny kraj
Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica
Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby (FO)
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Z. z. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
Žiadateľ

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Zadajte rodné priezvisko.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Osoba sa nachádza na inej (súčasnej) adrese

V prípade, že sa osoba nechádza na trvalej adrese, označením checkboxu sa zobrazí sekcia pre zadanie údajov.

Súčasná adresa

Zadanie názvu miesta, kde sa posudzovaná osoba v čase posudzovania nachádza. (max. 255 znakov)

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktná osoba na komunikáciu so samosprávnym krajom - iná ako žiadateľ

Ak je určená osoba na komunikáciu so samosprávnym krajom, kliknutím na checkbox sa zobrazí sekcia pre zadanie údajov.

Kontaktná osoba

Zadanie sociálnej role k posudzovanej osobe. [Prípad použitia: matka, otec ] (max. 255 znakov)

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Pridať Odobrať
Predmet zmluvy

Výber druhu sociálnej služby zo zoznamu.

Výber formy sociálnej služby zo zoznamu.

Výber druhu sociálnej služby zo zoznamu.

Výber formy sociálnej služby zo zoznamu.

Požiadavka na konkrétne zariadenie

Ak je požiadavka na konkrétne zariadenie, označte checkbox. Zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov.

Zadanie názvu zariadenia, kde chce byť žiadateľ umiestnený, prípadne miesto, kde sa zariadenia sociálnej služby nachádza. (max. 255 znakov)

Pridať Odobrať

Stručný popis. (max. 1023 znakov)

Zadajte požadovaný deň nástupu do sociálneho zariadenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Zadanie času pobytu v zariadení. (max. 255 znakov)

Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. (max. 255 znakov)

Žiadateľ má rodinu

Vyznačenie checkboxu či má posudzovaná osoba rodinu.

Údaje o rodinných príslušníkoch

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Výber druhu príbuzenstva z číselníka.

Pridať Odobrať
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka)
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):
Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol/a podľa skutočnosti. Som si vedomý/á toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie pobytu v ZSS. *

Vyznačením checkboxu udeľujete súhlas so znením textu.

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov
Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov o voľnom pohybe týchto osôb, na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovej stránke Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa emailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.
Notifikácie
Želáte si zasielanie notifikácií?

Ak si želáte zasielať notifikácie o spôsobe spracovania do Vašej mailovej schránky, označte checkbox.

Čakajte prosím