Banskobystrický samosprávny kraj
Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica
Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby (FO)
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Z. z. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
Žiadateľ

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Zadajte rodné priezvisko.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Zadanie rodinného stavu výberom z číselníka.

Zadanie rodinného stavu výberom z číselníka.

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Štátnu príslušnosť vyberte z číselínka.

Zadajte národnosť. [Príklad použitia:Slovenská]

Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Osoba sa nachádza na inej (súčasnej) adrese

V prípade, že sa osoba nechádza na trvalej adrese, označením checkboxu sa zobrazí sekcia pre zadanie údajov.

Súčasná adresa

Zadanie názvu miesta, kde sa posudzovaná osoba v čase posudzovania nachádza. (max. 255 znakov)

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktná osoba na komunikáciu so samosprávnym krajom - iná ako žiadateľ

Ak je určená osoba na komunikáciu so samosprávnym krajom, kliknutím na checkbox sa zobrazí sekcia pre zadanie údajov.

Kontaktná osoba

Zadanie sociálnej role k posudzovanej osobe. [Prípad použitia: matka, otec ] (max. 255 znakov)

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Pridať Odobrať
Predmet zmluvy

Výber druhu sociálnej služby zo zoznamu.

Výber formy sociálnej služby zo zoznamu.

Požiadavka na konkrétne zariadenie

Ak je požiadavka na konkrétne zariadenie, označte checkbox. Zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov.

Zadanie názvu zariadenia, kde chce byť žiadateľ umiestnený, prípadne miesto, kde sa zariadenia sociálnej služby nachádza. (max. 255 znakov)

Pridať Odobrať

Stručný popis. (max. 1023 znakov)

Zadajte požadovaný deň nástupu do sociálneho zariadenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Zadanie času pobytu v zariadení. (max. 255 znakov)

Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. (max. 255 znakov)

Údaje o hmotnom a nehmotnom zabezpečení

Celkový príjem žiadateľa za posledný kalendárny mesiac, prípadne (súdom určeného) zákonnného zástupcu.

Zadanie nehnuteľného majetku. (max. 1023 znakov)

Zadanie životných poistiek. (max. 255 znakov)

Majetkové pomery

Zadajte, kde je uložená hotovosť. (max. 255 znakov)

V akej inštitúcii sa nachádza vklad. (max. 255 znakov)

V prípade, že existujú záväzky, uveďte aké a kde. (max. 255 znakov)

Žiadateľ má rodinu

Vyznačenie checkboxu či má posudzovaná osoba rodinu.

Údaje o rodinných príslušníkoch

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Výber druhu príbuzenstva z číselníka.

Bývanie rodinného príslušníka *

Vyznačte spôsob bývania posudzovanej osoby.

Osoby žijúce v spoločnej domácnosti - Označte, ak posudzovaná osoba žije v spoločnej domácnosti s rodinnými príslušníkmi.

Osoby žijúce mimo spoločnej domácnosti - Označte, ak posudzovaná osoba žije mimo spoločnej domácnosti s rodinnými príslušníkmi.

 

Pridať Odobrať

Výber druhu sociálnej služby zo zoznamu.

Výber formy sociálnej služby zo zoznamu.

Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka)
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):
Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie pobytu v ZSS. Súhlasím, aby môj dôchodok sa mi vyplácal prostredníctvom ZSS, po zrážke úhrady za nevyhnutné služby poskytované v zariadení sociálnych služieb (neplatí pri ambulantnej a týždennej forme pobytu). Vyhlasujem, že budem dodržiavať vnútorné predpisy platné v zariadení sociálnej starostlivosti. *

Vyznačením checkboxu udeľujete súhlas so znením textu.

Súhlas dotknutej osoby
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. *

Vyznačením checkboxu udeľujete súhlas so spracovaním osobných údajov dotknutej osoby v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov.

Notifikácie
Želáte si zasielanie notifikácií?

Ak si želáte zasielať notifikácie o spôsobe spracovania do Vašej mailovej schránky, označte checkbox.

Čakajte prosím