Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

    Otázka / Späť

    Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia z dôvodu zmeny (§ 17 zákona č. 578/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov)

    A - Žiadateľ

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    napr. Obchodný register príslušného súdu, živnostenský register príslušného okresného úradu, Register mimovládnych neziskových organizácií a pod.Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Trvalý pobyt

    Sídlo

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Prechodný pobyt na území Slovenskej republiky (ak je miesto trvalého pobytu mimo územia Slovenskej republiky)

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999Chyba:
    Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:
    Chyba:

    Funkcie, mená, priezviská a miesta trvalého pobytu osoby osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom*

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Trvalý pobyt

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Odborný zástupca

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:
    Chyba:

    Trvalý pobyt

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Prechodný pobyt na území Slovenskej republiky (ak je miesto trvalého pobytu mimo územia Slovenskej republiky)

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Otázka / Späť

    B - Dotknuté zdravotnícke zariadenie

    Pôvodné povolenie

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak ste v číselníku nenašli požadovanú hodnotu, prosím, uveďte odborné zameranie na základe dostupných kategórií uvedených v Príloha č. 1a k zákonu č. 578/2004 Z. z.Chyba:
    Chyba:

    Miesto prevádzkovania (ulica, súpisné číslo/orientačné číslo, obec, PSČ)

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Otázka / Späť

    C - Dôvod zmeny

    Chyba:

    Pôvodné miesta prevádzkovania (ulica, súpisné číslo/orientačné číslo, obec, PSČ)

    Odobrať
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Nové miesta prevádzkovania (ulica, súpisné číslo/orientačné číslo, obec, PSČ)

    Odobrať
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak ste v číselníku nenašli požadovanú hodnotu, prosím, uveďte odborné zameranie na základe dostupných kategórií uvedených v Príloha č. 1a k zákonu č. 578/2004 Z. z.Chyba:
    Chyba:
    Ak ste v číselníku nenašli požadovanú hodnotu, prosím, uveďte odborné zameranie na základe dostupných kategórií uvedených v Príloha č. 1a k zákonu č. 578/2004 Z. z.Chyba:

    Pôvodný odborný zástupcovia

    Odobrať
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:

    Nový odborný zástupcovia

    !Warning

    V prípade, ak pôvodný odborný zástupca ostáva, je ho potrebné doplniť aj do časti: Nový odborný zástupca. 

    Odobrať
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Prechodný pobyt na území Slovenskej republiky (ak je miesto trvalého pobytu mimo územia Slovenskej republiky)

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Žiadateľ týmto žiada o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia v zmysle vyššie uvedeného.


    Žiadateľ a osoby konajúce v jeho mene pri podávaní tejto žiadosti vyhlasujú, že sa oboznámili s informáciou o spracúvaní osobných údajov zverejnenou na webovom sídle Košického samosprávneho kraja, na stránke https://web.vucke.sk/sk/uradna-tabula/povinne-informacie/gdpr/


    Otázka / Späť

    D - Prílohy

    Meno:

    Dokument preukazujúci právny vzťah k novým priestorom zdravotníckeho zariadenia

    Popis:

    Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom (v novom mieste prevádzkovania), v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, alebo úradne osvedčená kópia zmluvy o nájme priestorov (v novom mieste prevádzkovania), zmluvy o podnájme priestorov alebo zmluvy o výpožičke priestorov (v novom mieste prevádzkovania), ak žiadateľ nie je ich vlastníkom.


    Meno:

    Rozhodnutie RÚVZ o návrhu na uvedenie priestorov v novom mieste prevádzkovania do prevádzky

    Popis:

    Úradné osvedčená kópia rozhodnutia príslušného orgánu verejného zdravotníctva o návrhu na uvedenie priestorov v novom mieste prevádzkovania


    Meno:

    Čestné vyhlásenie o nezmenení ostatných údajov

    Popis:

    Čestné vyhlásenie s úradne osvedčeným podpisom, že sa nezmenili ostatné údaje, na ktorých základe sa vydalo pôvodné povolenie
    Otázka / Späť