Žiadateľ týmto žiada o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia v zmysle vyššie uvedeného.

Žiadateľ a osoby konajúce v jeho mene pri podávaní tejto žiadosti vyhlasujú, že sa oboznámili s informáciou o spracúvaní osobných údajov zverejnenou na webovom sídle Košického samosprávneho kraja, na stránke https://web.vucke.sk/sk/uradna-tabula/povinne-informacie/gdpr/

Meno:

Licencia

Popis:

Úradne osvedčená kópia právoplatného rozhodnutia o vydaní licencie na výkon činností odborného zástupcu. V prípade, ak je žiadateľom fyzická osoba, tak úradne osvedčená kópia právoplatného rozhodnutia o vydaní licencie na výkon zdravotníckeho povolania.

Meno:

Dokument preukazujúci právny vzťah k priestorom zdravotníckeho zariadenia

Popis:

Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, alebo úradne osvedčená kópia zmluvy o nájme priestorov, zmluvy o podnájme priestorov alebo zmluvy o výpožičke priestorov, ak žiadateľ nie je ich vlastníkom.

Meno:

Čestné vyhlásenie

Popis:

Čestné vyhlásenie s úradne osvedčeným podpisom, že žiadateľ v období dvoch rokov pred podaním žiadosti nemal zrušené povolenie z dôvodov ustanovených v § 19 ods. 1 písm. c), d) alebo e) zákona č. 578/2004 Z. z., a že údaje uvedené v žiadosti a predložené listiny sú pravdivé.

Meno:

Dokument preukazujúci právny vzťah k novým priestorom zdravotníckeho zariadenia

Popis:

Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom (v novom mieste prevádzkovania), v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, alebo úradne osvedčená kópia zmluvy o nájme priestorov (v novom mieste prevádzkovania), zmluvy o podnájme priestorov alebo zmluvy o výpožičke priestorov (v novom mieste prevádzkovania), ak žiadateľ nie je ich vlastníkom.