Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

    Otázka / Späť

    Podnet

    A - Podávateľ

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 801102/4567Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    napr. Obchodný register príslušného súdu, živnostenský register príslušného okresného úradu, Register mimovládnych neziskových organizácií a pod.Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Trvalý pobyt

    Sídlo

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Prechodný pobyt na území Slovenskej republiky (ak je miesto trvalého pobytu mimo územia Slovenskej republiky)

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999Chyba:
    Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:
    Označiť len v prípade, ak podávateľ nie je dotknutou osobou -pacientomChyba:

    A - Dotknutá osoba/pacient

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 801102/4567Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    napr. Obchodný register príslušného súdu, živnostenský register príslušného okresného úradu, Register mimovládnych neziskových organizácií a pod.Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Trvalý pobyt

    Sídlo

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Prechodný pobyt na území Slovenskej republiky (ak je miesto trvalého pobytu mimo územia Slovenskej republiky)

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999Chyba:
    Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:
    Otázka / Späť

    B - Označenie poskytovateľa, proti ktorému podnet smeruje

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Sídlo

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:

    Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia

    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Chyba:
    Otázka / Späť

    C - Odôvodnenie podnetu

    Chyba:
    Chyba:

    Podávateľ týmto žiada o prešetrenie podnetu v zmysle vyššie uvedeného.


    Žiadateľ a osoby konajúce v jeho mene pri podávaní tejto žiadosti vyhlasujú, že sa oboznámili s informáciou o spracúvaní osobných údajov zverejnenou na webovom sídle Košického samosprávneho kraja, na stránke https://web.vucke.sk/sk/uradna-tabula/povinne-informacie/gdpr/


    Otázka / Späť

    D - Prílohy

    Meno:

    Listina preukazujúca oprávnenie konať v mene podávateľa

    Popis:

    Dokument, ktorý preukazuje oprávnenie zástupcu konať v mene podávateľa podnetu a zastupovať ho vo veci podania a vybavenia podnetu, napríklad plnomocenstvo. V prípade, ak je dotknutá osoba (pacient) maloletý, je potrebné doložiť listinu, ktorá preukazuje vzťah zákonného zástupcu k dotknutej osobe - maloletému pacientovi.


    Meno:

    Súhlas dotknutej osoby s podaním a vybavením podnetu

    Popis:

    Súhlas dotknutej fyzickej alebo právnickej osoby s podaním a vybavením podnetu musí byť opatrený vlastnoručným podpisom dotknutej osoby resp. ňou autorizovaným kvalifikovaným elektronickým podpisom a jej kontaktné údaje ako telefón a e-mail. Uvedená príloha je potrebná len k podnetu, ktorým sa sleduje ochrana práv alebo právom chránených záujmov inej fyzickej alebo právnickej osoby než podávateľa podnetu).

    Otázka / Späť