Form

Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

Strana / Späť

Späťvzatie žiadosti o nemocenské /úrazový príplatok

Tento formulár sa použije v prípade, ak poistenec po uplatnení nároku na nemocenské/úrazový príplatok, chce žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok vziať späť. Žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok môže poistenec vziať späť až do ukončenia konania o nároku na dávku právoplatným rozhodnutím

Kto podáva tento formulár?Chyba:

Fyzická osoba

Koho zastupuje zástupca v žiadosťi??Chyba:

Fyzickú osobu

Strana / Späť

Údaje zastupujúceho

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

Strana / Späť

Bydlisko zastupujúceho

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh Adresy (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Kontakt na zastupujúceho

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Strana / Späť

Typ Ziadatela / Osoby - HLAVNE radioChyba:

Fyzická osoba

Fyzická osoba – zamestnávateľ

Samostatne zárobkovo činná osoba

Právnická osoba

Údaje žiadateľa

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Typ identifikátoraChyba:

Osobné identifikačné čísloUveďte rodné číslo, ak ním nedisponujete, uveďte identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia, ktoré Vám bolo pridelené Sociálnou poisťovňou. Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

IČZ/VSIdentifikačné číslo zamestnávateľaChyba:

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Typ identifikátoraChyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

Typ identifikátora (nepovinný údaj)Chyba:

IČOChyba:

VSChyba:

Názov (obchodné meno)Chyba:

Typ identifikátora (nepovinný údaj)Chyba:

IČOChyba:

VSChyba:

Strana / Späť

Bydlisko žiadateľa

Korešpondenčná adresa žiadateľa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Bydlisko žiadateľa

Korešpondenčná adresa žiadateľa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Sídlo žiadateľa

Korešpondenčná adresa žiadateľa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Strana / Späť

Kontakt na žiadateľa

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Strana / Späť

Štatutárny orgán

Štatutárny orgán č. %%counter%%

Typ štatutárneho orgánuChyba:

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Dátum vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti

Aký je dátum vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti?Chyba:

Strana / Späť

Žiadosť o nemocenské

Beriete späť žiadosť o nemocenské?Chyba:

Áno

Nie

Strana / Späť

Žiadosť o úrazový príplatok

Beriete späť žiadosť o úrazový príplatok?Chyba:

Áno

Nie

Strana / Späť

Žiadosť o nemocenské

Z akého poistného vzťahu beriete späť žiadosť o nemocenské?Chyba:

Zo všetkých poistení (vyznačte aj v prípade, ak máte iba jedno poistenie)

Len z nasledujúceho poistenia/poistení

zamestnanca (nepovinný údaj)Chyba:

zamestnanca

povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby (nepovinný údaj)Chyba:

povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby

dobrovoľne nemocensky poistenej osoby (nepovinný údaj)Chyba:

dobrovoľne nemocensky poistenej osoby

Strana / Späť

Údaje zamestnávateľa

Názov zamestnávateľaChyba:

Strana / Späť

Zhrnutie

Názov XML pre Local Storage

Načítať z Local Storage

Načítať zo súboru