Evidenčný list dôchodkového poistenia

Evidenčný list opravný

I. Údaje o poistencovi

Priezvisko

Meno

Titul

Rodné priezvisko

Predošlé priezvisko

Rodné číslo

Miesto narodenia

Dátum narodenia

Bydlisko

Ulica

Súpisné číslo

Orientačné číslo

Obec

PSČ

Štát

Pracovný pomer (iný pracovný vzťah)

Dátum vzniku

Dátum zániku

Trvá

II. Obdobie poistenia, dosiahnutý vymeriavací základ a ďalšie doby v kalendárnych rokoch

Obdobie dôchodkového poistenia

Kalendárny rok

Znak poistenca

Vymeriavací základ (VZ)

VZ počas vylúč. dôb

Kal. dni vylúč. dôb

Popis poistenca

III. Údaje o zamestnávateľovi

Názov zamestnávateľa

Ulica

Súpisné číslo

Orientačné číslo

IČO

DIČ

Číslo organizácie

Obec

PSČ

IV. Potvrdenie správnosti údajov

Dátum odoslania formulára

Kontaktná osoba

Meno

Priezvisko

Telefón

Číslo dokumentu

Dátum prijatia

EOK zamestnávateľa

EOK Soc. poisťovne