Žiadosť o vystavenie prenosného dokumentu A1 z dôvodu vyslania samostatne zárobkovo činnej osoby na územie iného členského štátu EU

Údaje o samostatne zárobkovo činnej osobe (SZČO)

Údaje o vyslaní

Údaje o samostatnej zárobkovej činnosti

Obchodné meno/Názov subjektu

IČO

Štát

Dátum začiatku vykonávania samostatne zárobkovej činnosti na Slovensku

SZČO reálne vykonávala činnosť na území Slovenska v období

Suma všetkých faktúr, ktorými SZČO deklaruje reálny výkon činnosti na Slovensku

Pozastavenie vykonávania samostatne zárobkovej činnosti na Slovensku

Dátum vzniku verejného zdravotného poistenia SZČO na Slovensku

Druh činnosti vykonávanej SZČO pred vyslaním podľa Živnostenského oprávnenia alebo iného oprávnenia

Druh činnosti vykonávanej SZČO počas vyslania v zmysle realizovanej objednávky

SZČO predpokladá výkon samostatnej zárobkovej činnosti na Slovensku aj po ukončení vyslania

SZČO si počas vyslania zachová priestory potrebné na prevádzkovanie živnosti na Slovensku ako aj prostriedky, ktoré jej umožnia, aby vykonávala svoju činnosť po svojom návrate

Údaje o vyslaní

Miesto vyslania v členskom štáte EÚ, EHP, Švajčiarsku alebo Spojenom kráľovstve

Štát

Názov subjektu/popis činnosti

IČO

V prípade vykonávania činnosti na lodi je potrebné uviesť meno

V prípade vykonávania činnosti na lodi je potrebné uviesť identifikačné číslo lode

Údaje o vyslaní

Doba trvania vyslania

SZČO už v minulosti vykonávala činnosť v štáte, do ktorého je vyslaná

Dodatočné informácie

Klasifikácia činnosti vykonávanej SZČO v zmysle štatistickej klasifikácie ekonomických činností SK NACE Rev. 2

Osobe bol vystavený formulár E101/PDA1 v inom členskom štáte

Dňa

Inštitúcia

Doplňujúce informácie

Kontaktná pobočka

Kontaktná pobočka Sociálnej poisťovne

Čestné vyhlásenie

Vyhlasujem, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a žiadne skutočnosti som nezamlčal/a. Zároveň, vyhlasujem, že som sa oboznámil/a s podmienkami vyslania a tieto dodržím počas celej doby vyslania. Počas doby vyslania budem spolupracovať pri vykonávaní kontrol dodržiavania podmienok vyslania. Zmeny, ktoré sa vyskytnú počas tejto doby, oznámim písomne do desiatich dní príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom "oznámenia SZČO o zmenách, ktoré nastali počas doby vyslania".

Potvrdzujem pravdivosť hore uvedených údajov