Žiadosť o určenie uplatniteľnej legislatívy osoby, ktorá zvyčajne vykonáva činnosť ako zamestnaná osoba a činnosť ako samostatne zárobkovo činná v odlišných členských štátoch EÚ

Údaje o osobe

Dátum začiatku vykonávania činnosti súčasne na území dvoch alebo viacerých členských štátov

Údaje o zamestnávateľovi

(ak máte viacerých zamestnávateľov vyplňte údaje opakovane)

Vyberte zamestnávateľa

Druh a doba trvania pracovnoprávneho vzťahu

Druh pracovnoprávneho vzťahu

Vyberte obdobie

Druh činnosti vykonávanej pre zamestnávateľa

Miesto výkonu činnosti

Miesto výkonu činnosti vykonávanej pre zamestnávateľa

Názov subjektu/popis činnosti

Štát / Krajina

Údaje o medzinárodnej preprave

Vykonáva zamestnávateľ činnosť v medzinárodnej preprave osôb alebo tovaru

Počet administratívnych zamestnancov pracujúcich v sídle spoločnosti

Miesto a členský štát, kde dochádza k uzatváraniu zmluv s klientami a uzatváraniu pracovných zmlúv so zamestnancami

Štát, z ktorého sa vykonáva riadenie spoločnosti

Zamestnávateľ je držiteľom licencie na vykonávanie medzinárodnej prepravy osôb alebo tovaru

Percentuálne rozdelenie pracovného času v jednotlivých krajinách

% z činnosti v/na Slovensku

% z činnosti v/na

doplňte štát

Ďalšie údaje

Pracovný čas: hod/mesačne

Mesačný príjem (brutto) €

Právne predpisy členského štátu, ktoré si zmluvný zamestnanec zvolí

Vlajka lode

Domáca základňa - mesto

Domáca základňa - štát

Klasifikácia činnosti vykonávanej zamestnávateľom v zmysle štatistickej klasifikácie ekonomických činností SK NACE Rev. 2

Údaje o zamestnávateľovi

Osobe bol vystavený formulár E101/PDA1 v inom členskom štáte

Dňa

Inštitúcia

Doplňujúce informácie

Údaje o samostatnej zárobkovej činnosti

(Ak vlastníte živnostenské oprávnenie vo viacerých štátoch, vyplňte údaje opakovane)

Členský štát

Údaje o názve a sídle samostatnej zárobkovej činnosti

Obchodné meno/Názov subjektu

IČO

Vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti v členskom štáte

Dátum pozastavenia vykonávania samostatnej zárobkovej činnosti

Predmet samostatnej zárobkovej činnosti

Miesto výkonu činnosti

Miesto výkonu samostatnej zárobkovej činnosti

Názov subjektu/popis činnosti

Štát / Krajina

Príjmy dosiahnuté zo samostatnej zárobkovej činnosti v členskom štáte

Aktuálne obdobie

Rok

Príjem v €

Predchádzajúce obdobie

Rok

Príjem v €

Percentuálne rozdelenie pracovného času zo samostatnej zárobkovej činnosti v jednotlivých štátoch za obdobie predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacov

% z činnosti v/na Slovensku

% z činnosti v/na

doplňte štát

Percentuálne rozdelenie pracovného času zo samostatnej zárobkovej činnosti v jednotlivých krajinách na obdobie nasledujúcich 12 kalendárnych mesiacov od dátumu podania žiadosti

% z činnosti v/na Slovensku

% z činnosti v/na

doplňte štát

Percentuálne rozdelenie príjmu zo samostatnej zárobkovej činnosti v jednotlivých krajinách na obdobie nasledujúcich 12 kalendárnych mesiacov od dátumu podania žiadosti

% z obratu v/na Slovensku

% z obratu v/na

doplňte štát

Ďalšie informácie

Pracovný čas: hod/mesačne

Klasifikácia činnosti vykonávanej SZČO v zmysle štatistickej klasifikácie ekonomických činností SK NACE Rev. 2

Vlajka lode

Domáca základňa - mesto

Domáca základňa - štát

Doplňujúce informácie

Stále a trvalé miesto podnikateľskej činnosti (štát)

Osobe bol vystavený formulár E101/PDA1 v inom členskom štáte

Dňa

Inštitúcia

Doplňujúce informácie

Kontaktná pobočka

Kontaktná pobočka Sociálnej poisťovne

Čestné vyhlásenie osoby

Vyhlasujem, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a žiadne skutočnosti som nezamlčal/a. Predpokladám, že situácia uvedená v žiadosti bude trvať aj nasledujúcich 12 mesiacov. Zmeny, ktoré sa týkajú mojej situácie a ktoré majú vplyv na určenie príslušnosti k právnym predpisom sociálneho zabezpečenia, písomne oznámim do desiatich dní Sociálnej poisťovni ústredie.

Potvrdzujem pravdivosť hore uvedených údajov