Žiadosť o určenie uplatniteľnej legislatívy osoby vykonávajúcej činnosť ako samostatne zárobkovo činná v dvoch alebo viacerých členských štátoch EÚ

Údaje o samostatne zárobkovo činnej osobe (SZČO)

Dátum začiatku vykonávania činnosti súčasne na území dvoch alebo viacerých členských štátov

O určenie uplatniteľnej legislatívy z dôvodu vykonávania samostatne zárobkovej činnosti súčasne na území dvoch alebo viacerých členských štátov žiadam opakovane?

Priložte k žiadosti doklady preukazujúce vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území dvoch alebo viacerých členských štátov EÚ, EHP, Švajčiarska alebo Spojeného kráľovstva za obdobie predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacov.

Dátum prihlásenia na verejné zdravotné poistenie v členskom štáte EÚ, EHP, Švajčiarsku alebo v Spojenom kráľovstve

Údaje o samostatnej zárobkovej činnosti

(Ak vlastníte živnostenské oprávnenie vo viacerých štátoch, vyplňte údaje opakovane)

Členský štát

Údaje o názve a sídle samostatnej zárobkovej činnosti

Obchodné meno/Názov subjektu

IČO

Predmet samostatnej zárobkovej činnosti

Pracovný čas: hod/mesačne

Vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti v členskom štáte

Dátum pozastavenia vykonávania samostatnej zárobkovej činnosti

Miesto výkonu činnosti

Miesto výkonu samostatnej zárobkovej činnosti

Názov subjektu/popis činnosti

Štát / Krajina

Príjmy dosiahnuté zo samostatnej zárobkovej činnosti v členskom štáte

Aktuálne obdobie

Rok

Príjem v €

Predchádzajúce obdobie

Rok

Príjem v €

Percentuálne rozdelenie pracovného času zo samostatnej zárobkovej činnosti

Percentuálne rozdelenie pracovného času zo samostatnej zárobkovej činnosti v jednotlivých štátoch za obdobie predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacov

% z činnosti v/na Slovensku

% z činnosti v/na

doplňte štát

Percentuálne rozdelenie pracovného času zo samostatnej zárobkovej činnosti v jednotlivých krajinách na obdobie nasledujúcich 12 kalendárnych mesiacov od dátumu podania žiadosti

% z činnosti v/na Slovensku

% z činnosti v/na

doplňte štát

Percentuálne rozdelenie príjmu zo samostatnej zárobkovej činnosti v jednotlivých krajinách na obdobie nasledujúcich 12 kalendárnych mesiacov od dátumu podania žiadosti

% z obratu v/na Slovensku

% z obratu v/na

doplňte štát

Ďalšie informácie

Klasifikácia činnosti vykonávanej SZČO v zmysle štatistickej klasifikácie ekonomických činností SK NACE Rev. 2

Vlajka lode

Domáca základňa - mesto

Domáca základňa - štát

Dodatočné informácie

Stále a trvalé miesto podnikateľskej činnosti (štát)

Osobe bol vystavený formulár E101/PDA1 v inom členskom štáte

Dňa

Inštitúcia

Doplňujúce informácie

Kontaktná pobočka

Kontaktná pobočka Sociálnej poisťovne

Čestné vyhlásenie osoby

Vyhlasujem, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a žiadne skutočnosti som nezamlčal/a. Pokyny na vyplnenie a informácie o povinnostiach som prečítal/a a beriem ich na vedomie. Predpokladám, že situácia uvedená v žiadosti bude trvať aj nasledujúcich 12 mesiacov. Zmeny, ktoré sa týkajú mojej situácie a ktoré majú vplyv na určenie príslušnosti k právnym predpisom sociálneho zabezpečenia, písomne oznámim do desiatich dní Sociálnej poisťovne ústredie.

Potvrdzujem pravdivosť hore uvedených údajov