Žiadosť o pandemické nemocenské

(nárok uplatnený počas krízovej situácie)

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na pandemické nemocenské

Vaše osobné údaje

Meno

Priezvisko

Dátum narodenia

Rodné číslo

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na pandemické nemocenské

Vaša korešpondenčná adresa

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na pandemické nemocenské

Vaše kontaktné údaje

E-mailová adresa

Telefónne číslo

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na pandemické nemocenské

Poistný vzťah, z ktorého si uplatňujem nárok na pandemické nemocenské (ak z viacerých poistení, uviesť všetky)

Zamestnanec

Povinne nemocensky poistená SZČO

Dobrovoľne nemocensky poistená osoba

Zamestnávateľ

Sídlo zamestnávateľa

Ak si uplatňujete nárok z viacerých poistení zamestnanca, uviesť všetkých zamestnávateľov.

Miesto trvalého pobytu povinne nemocensky poistenej SZČO

Miesto trvalého pobytu dobrovoľne nemocensky poistenej osoby

Nárok na pandemické nemocenské si uplatňujem na základe dočasnej pracovnej neschopnosti vystavenej ošetrujúcim lekárom z dôvodu karanténneho opatrenia/izolácie

Dátum vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti

Priezvisko a meno lekára

Pandemické nemocenské žiadam vyplatiť

IBAN

Zahraničný bankový účet (účet vedený v inej ako slovenskej banke)

V prípade, ak ide o zahraničný bankový účet uviesť doplňujúce údaje

Presný a úplný názov banky

SWIFT kód banky

Ulica

Súpisné číslo

Orientačné číslo

PSČ

Názov obce

Štát banky

Čestne vyhlasujem, že ak som uviedol číslo účtu inej osoby, majiteľ účtu mi dal súhlas so zasielaním dávky na tento účet.

Adresa je zhodná s už zadanou korešpondenčnou adresou na žiadosti

Vyhlásenie

Som si vedomý povinnosti bezodkladne oznámiť príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne všetky skutočnosti, ktoré majú vplyv na nárok na pandemické nemocenské (najmä nástup do zamestnania). V prípade poskytnutia nepravdivých informácií, resp. pri neoznámení relevantných skutočností som si vedomý povinnosti vrátiť neprávom vyplatenú dávku, resp. jej časť.

Potvrdzujem pravdivosť uvedených údajov

Pobočka Sociálnej poisťovne

Tento dokument bude automaticky odoslaný Sociálnej poisťovni. Na správnu identifikáciu pobočky Sociálnej poisťovne, ktorej má byť formulár doručený, postupujte nasledovne:

kliknite na tento odkaz: pobočky SP
ak si uplatňujete nárok na pandemické nemocenské zo zamestnania, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta sídla zamestnávateľa (ak ste uviedli viac zamestnávateľov, uveďte sídlo „hlavného zamestnávateľa“)
ak si uplatňujete nárok na pandemické nemocenské ako povinne nemocensky poistená SZČO alebo dobrovoľne nemocensky poistená osoba, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta trvalého pobytu
kliknite na „Vyhľadať“
Pobočku, ktorá sa Vám zobrazí zadajte sem

Pobočka Sociálnej poisťovne