Form

Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

Strana / Späť

Oznámenie čísla bankového účtu na úhradu zdravotných výkonov

Strana / Späť

Žiadateľ

Kto podáva tento formulár?Chyba:

Samostatne zárobkovo činná osoba

Právnická osoba

Právny základChyba:

!Warning
Príslušný doklad potvrdzujúci oprávnenosť zastupovania, prosím, nahrajte do príloh.

Koho zastupuje zástupca v žiadosťi??Chyba:

Fyzickú osobu

Strana / Späť

%%nadpisUdajeZastupujuceho%%

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

Strana / Späť

%%nadpisBydliskoZastupujuceho%%

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh Adresy (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

%%nadpisKontaktZastupujuceho%%

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Strana / Späť

Typ Ziadatela / Osoby - HLAVNE radioChyba:

Fyzická osoba

Fyzická osoba – zamestnávateľ

Samostatne zárobkovo činná osoba

Právnická osoba

Údaje žiadateľa

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

IČZ/VSIdentifikačné číslo zamestnávateľaChyba:

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Typ identifikátora (nepovinný údaj)Chyba:

IČOChyba:

VSChyba:

Názov (obchodné meno)Chyba:

Typ identifikátora (nepovinný údaj)Chyba:

IČOChyba:

VSChyba:

Strana / Späť

Sídlo žiadateľa

Korešpondenčná adresa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Sídlo žiadateľa

Korešpondenčná adresa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Sídlo žiadateľa

Korešpondenčná adresa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Strana / Späť

Kontaktné údaje

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Strana / Späť

Štatutárny orgán

Štatutárny orgán č. %%counter%%

Typ štatutárneho orgánuChyba:

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Oznámenie

Oznamujem Sociálnej poisťovni bankový účet, na ktorý mi bude poukazovať úhradu za zdravotné výkony:

Názov bankyChyba:

Číslo účtuChyba:

Majiteľ účtuChyba:

Strana / Späť

Zhrnutie

Strana / Späť

Vyhlásenie

Svojim podpisom potvrdzujem pravdivosť uvedených údajov.

Názov XML pre Local Storage

Načítať z Local Storage

Načítať zo súboru