Form

Údaje o prevádzke

Názov prevádzky

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obec

Súpisné číslo

Orientačné čísloUveďte číslo domu alebo budovy

ObecVyberte zo zoznamu alebo začnite písať názov mesta alebo obce

PSČVyberte zo zoznamu

Kód ÚVZ (nepovinný údaj)

Opis posudzovanej činnosti / podrobnejší popis prevádzky

Počas skúšobnej prevádzky zabezpečím objektivizáciu (meranie faktorov) a posúdenie zdravotného rizika:

Faktor životného prostredia

Faktor pracovného prostredia

V priestoroch prevádzky bude zriadená chránená dieľňa alebo chránené pracovisko Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny (§ 55 ods. 2 zákona č. 5/2004 Z. z.).

V priestoroch prevádzky sa bude zaobchádzať s omamnými a psychotropnými látkami (§ 8 ods. 3 písm. d) zákona č. 139/1998 Z.z.).

Poznámka (nepovinný údaj)Vyplňte napríklad poschodie, číslo miestnosti, typ budovy

Dôležité informácie:

Informácie pre typ prevádzky

Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

Žiadosť

o vydanie rozhodnutia na uvedenie priestorov do skúšobnej prevádzky ak si to vyžaduje objektivizáciu faktorov životného prostredia alebo pracovného prostredia

Prevádzkovateľ

Miesto podnikania / sídlo

Miesto podnikania / sídlo

Zodpovedná osoba

Kontaktné údaje

Pre príprad potreby spresnenia alebo informovania o priebehu vybavovania podania, vyplňte aspoň jeden údaj.

Ak podáva žiadosť prevádzkovateľ, uvádzajú sa kontaktné údaje prevádzkovateľa.

Ak podáva žiadosť splnomocnenec, uvádzajú sa kontaktné údaje splnomocnenca.

Údaje o prevádzke

Faktor životného prostredia

Faktor práce a pracovného prostredia