118.Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby (FO)

Mesto Žilina: Mestský úrad v Žiline, Námestie obetí komunizmu 1, 011 31 Žilina

E-mail: kc_podatelna@zilina.sk

WEB: www.zilina.sk

IČO: 00321796

DIČ: 2021339474

Telefón: 041 / 7063 111

Žiadosť o poskytovanie odľahčovacej služby

v zmysle platného zákona o sociálnych službách v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení platného zákona o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov

Údaje o žiadateľovi (fyzická osoba, ktorá opatruje)

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo *

E-mailová adresa *

Údaje o opatrovanej osobe s ťažkým zdravotným postihnutím

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pravoplatné rozhodnutie o priznaní príspevku na opatrovanie

Vydal *

Platné od *

Číslo *

Forma poskytovania odľahčovacej služby

Terénna

Deň začatia, rozsah a miesto poskytovania sociálnej služby

Deň začatia poskytovania sociálnej služby *

Rozsah poskytovania sociálnej služby ( v hodinách) *

Prehľad o poskytnutej odľahčovacej službe

V roku *

Bola žiadateľovi poskytnutá odľahčovacia služba (koľkokrát) *

V celkovom počte dní *

V období od *

V období do *

V roku *

nebola žiadateľovi poskytnutá odľahčovacia služba.

Súhlas

Súhlasím s tým, aby moje osobné údaje boli použité v zmysle osobitných predpisov pre účely žiadosti na posúdenie odkázanosti na sociálnu službu. Vyhlasujem, že som všetky údaje uviedol(a) pravdivo. Som si vedomý (á), že nepravdivé údaje môžu mať za následok odňatie alebo i vymáhanie náhrady.

Ochrana osobných údajov

Žiadateľ ako dotknutá osoba, v súlade s ustanovením §5 písm. a) a §14 zákona č. 18/2018 Z. z. – „Zákon o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon“), po predchádzajúcom oboznámení sa s informáciami poskytnutými podľa ustanovení §19 zákona č. 18/2018 Z. z. na stránke elektronickej služby, z ktorej bol tento formulár otvorený, odoslaním tohto elektronického formulára a samostatným potvrdením v tejto kolónke, poskytuje Mestu Žilina, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených na tomto elektronickom formulári a v jeho prílohách. Žiadateľ poskytuje tieto údaje za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby v predmetnej žiadosti (podaní) a jej následné spracovanie v zmysle zákona a príslušných nariadení tak, ako je to uvedené na stránke elektronickej služby, z ktorej bol tento formulár otvorený. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania účelu spracúvania tohto podania a súvisiacich úkonov v zmysle predmetnej legislatívy. Žiadateľ je oprávnený tento súhlas kedykoľvek odvolať formou elektronického podania Všeobecnej agendy mesta alebo iným relevantným spôsobom preukázateľne doručeným mestu. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania vychádzajúceho zo súhlasu udeleného pred jeho odvolaním.

Spôsob doručenia výstupu

eDeskosobnepoštou

Kontakt v prípade doručenia osobne / poštou

Mesto Žilina - Mesto s tvárou