069.Žiadosť o zmenu individuálnej licencie (PO)

Mesto Žilina: Mestský úrad v Žiline, Námestie obetí komunizmu 1, 011 31 Žilina

E-mail: kc_podatelna@zilina.sk

WEB: www.zilina.sk

IČO: 00321796

DIČ: 2021339474

Telefón: 041 / 7063 111

Žiadosť o zmenu individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov

Žiadateľ - Právnická osoba

Obchodné meno *

IČO *

DIČ

Adresa - Sídlo

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ *

Or.č.

Splnomocnená osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Dátum narodenia

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Pridať Odobrať

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ *

Or.č.

Kontakt

Telefónne číslo *

E-mailová adresa *

1. Premiestnenie výherného prístroja

Názov pôvodnej prevádzky

Názov pôvodnej prevádzky *

Adresa pôvodnej prevádzky

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ *

Or.č.

Názov novej prevádzky

Názov novej prevádzky *

Adresa novej prevádzky

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ *

Or.č.

Výherný prístroj

Typ výherného prístroja *

Výrobné číslo *

Názov programu *

Číslo osvedčenia *

Pridať Odobrať

2. Výmena výherného prístroja alebo zmena osvedčenia na prevádzkovanie výherného prístroja v prevádzke

Názov prevádzky

Názov prevádzky *

Adresa prevádzky

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ *

Or.č.

Pôvodne

Typ výherného prístroja *

Výrobné číslo *

Názov programu *

Číslo osvedčenia *

Pridať Odobrať

Po zmene

Typ výherného prístroja *

Výrobné číslo *

Názov programu *

Číslo osvedčenia *

Pridať Odobrať

Vyhlásenie

Vyhlasujem, že nedošlo k iným zmenám dokladov alebo skutočností, ktoré boli predložené Mestu Žilina k žiadosti o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov na aktuálny rok.

Ochrana osobných údajov

Žiadateľ ako dotknutá osoba, v súlade s ustanovením §5 písm. a) a §14 zákona č. 18/2018 Z. z. – „Zákon o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon“), po predchádzajúcom oboznámení sa s informáciami poskytnutými podľa ustanovení §19 zákona č. 18/2018 Z. z. na stránke elektronickej služby, z ktorej bol tento formulár otvorený, odoslaním tohto elektronického formulára a samostatným potvrdením v tejto kolónke, poskytuje Mestu Žilina, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených na tomto elektronickom formulári a v jeho prílohách. Žiadateľ poskytuje tieto údaje za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby v predmetnej žiadosti (podaní) a jej následné spracovanie v zmysle zákona a príslušných nariadení tak, ako je to uvedené na stránke elektronickej služby, z ktorej bol tento formulár otvorený. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania účelu spracúvania tohto podania a súvisiacich úkonov v zmysle predmetnej legislatívy. Žiadateľ je oprávnený tento súhlas kedykoľvek odvolať formou elektronického podania Všeobecnej agendy mesta alebo iným relevantným spôsobom preukázateľne doručeným mestu. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania vychádzajúceho zo súhlasu udeleného pred jeho odvolaním.

Spôsob doručenia výstupu

eDeskosobnepoštou

Kontakt v prípade doručenia osobne / poštou

Mesto Žilina - Mesto s tvárou