ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE JEDNORAZOVEJ DÁVKY V HMOTNEJ NÚDZI A MIMORIADNEJ DÁVKY NA POMOC OBČANOVI

Žiadosť o poskytnutie jednorazovej dávky v hmotnej núdzi a mimoriadnej dávky na pomoc občanovi

Osobné údaje žiadateľa

Meno a priezvisko *

Dátum narodenia *

Rodné číslo *

Rodinný stav *

Sociálne postavenie *

Štátne občianstvo

Národnosť

Adresa trvalého bydliska *

Adresa prechodného bydliska

Telefón *

Aká je vaša životná situácia *

Žijem sámŽijem so spoločne posudzovanými osobami

Údaje o fyzických osobách spoločne posudzovaných so žiadateľom

Meno a priezvisko *

Dátum narodenia *

Príbuzenský vzťah *

Sociálne postavenie *

Bytové pomery žiadateľa

Som vlastník bytu *

ÁnoNie

Som nájomca bytu *

ÁnoNie

Som podnájomník *

ÁnoNie

Mám iný vzťah k bytu

Zadajte počet osôb v spoločnej domácnosti *

Žiadam o *

jednorazovú dávku v hmotnej núdzi mimoriadnu dávku na pomoc občanovi

Jednorazovú dávka v hmotnej núdzi

O jednorazovú dávku v hmotnej núdzi žiadam lebo: *

Je ohrozené moje zdravie či život alebo je ohrozený niekto zo spoločne so mnou posudzovaných osôbJe ohrozený zdravý vývoj a rast detí v mojej starostlivostiJe možné deklarovať naliehavosť odkázanosti na túto formu pomociJe preukázaná potreba mimoriadnych výdavkov na nevyhnutné ošatenie, základné vybavenie domácnosti, zakúpenie školských potrieb pre deti nad rámec dotácie poskytovanej štátomNaliehavo potrebujem pomoc pri vybavovaní osobných dokladovMám iný dôvod podania žiadosti

Zdôvodnenie žiadosti

Mimoriadna dávka na pomoc občanovi

O mimoriadnu dávku v hmotnej núdzi žiadam lebo: *

Musím odstraňovať následky živelnej pohromy (záplava, víchrica, požiar, zemetrasenie a pod.)Mám zvýšené finančné výdavky na liečenie svôjho závažného ochorenia alebo je chorý niekto zo spoločne so mnou posudzovaných osôb a základné zdravotné poistenie túto liečbu nehradíPotrebujem príspevok na vybavenie pohrebu priameho príbuznéhoPotebujem príspevok na vybavenie osobného dokladu (občianskeho preukazu) z dôvodu straty alebo odcudzeniaMám iný dôvod podania žiadosti

Dôvod podania žiadosti

Čestné vyhlásenia a súhlasy

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé a som si vedomý/á právnych dôsledkov nepravdivých tvrdení.

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov potrebných na vybavenie žiadosti o predmetnú dávku, na základe zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Súhlasím s vykonaním šetrenia sociálnych pomerov v mojej domácnosti za mojej prítomnosti a s overením všetkých potrebných skutočností v súvislosti s priznaním predmetnej dávky.