Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra
Telefón: 037/65 02 111
IBAN: SK0409000000005028001139
IČO: 00308307
DIČ: 2021102853
E-mail: info@nitra.sk
Žiadosť o predĺženie poskytovania sociálnej služby v útulku
Žiadateľ - Fyzická osoba
Titul pred menom
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Titul za menom
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Dátum narodenia
*
Adresa trvalého pobytu
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónne číslo
*
E-mailová adresa
Dôvody pre ktoré žiadateľ nemá zabezpečené nevyhnutné podmienky na uspokojovanie základných životných potrieb, nemá zabezpečené ubytovanie, nemôže doterajšie bývanie užívať
Poznamka
*
Žiadam o predĺženie poskytnutia sociálnej služby v útulku pre bezdomovcov v Nitre, ktorá mi bola poskytovaná
Od
*
Do
*
Žiadam o predĺženie poskytnutia sociálnej služby na dobu
Od
*
Dôvod
*
Do
*
Ochrana osobných údajov
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Kontakt
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Uložené formuláre
1.0
1978
http://schemas.gov.sk/form/00308307.A0001861.000000158.ZiadostSocialnaSluzbaUtulokPredlzenie_FO/1.0