Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra
Telefón: 037/65 02 111
IBAN: SK0409000000005028001139
IČO: 00308307
DIČ: 2021102853
E-mail: info@nitra.sk
Žiadosť o poskytnutie sociálnej služby v útulku pre jednotlivcov s deťmi
Žiadateľ - Fyzická osoba
Titul pred menom
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Miesto narodenia
Rodinný stav
ženatý/vydatá
rozvedený/á
slobodný/á
iné
Titul za menom
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Rodné priezvisko
Dátum narodenia
*
Vzdelanie
základné
úplné stredné vzdelanie (gymnázium)
úplné stredné odborné vzdelanie (stredná odborná škola)
úplné stredné odborné vzdelanie (stredné odborné učilište)
úplné stredné odborné vzdelanie dosiahnuté pomaturitným kvalifikačným štúdiom (stredná odborná škola)
úplné stredné odborné vzdelanie dosiahnuté pomaturitným kvalifikačným štúdiom (stredné odborné učilište)
vyššie odborné vzdelanie
vysokoškolské vzdelanie prvého stupňa
vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa
vysokoškolské vzdelanie tretieho stupňa
vzdelanie ukončené na zahraničnej škole
Adresa trvalého pobytu
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa posledného bydliska
Štát
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOPosledneBydliskoAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónne číslo
*
E-mailová adresa
Zamestnanie
Evidovaný na ÚPSVAR
Áno
Nie
Zamestnávateľ
Obchodné meno
*
Platca DPH
Áno
Nie
IČO
*
IČ DPH
DIČ
Adresa - Sídlo / Miesto podnikania
Štát
ZamestnavatelAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZamestnavatelAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZamestnavatelAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZamestnavatelAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZamestnavatelAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZamestnavatelAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZamestnavatelAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZamestnavatelAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZamestnavatelAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZamestnavatelAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZamestnavatelAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZamestnavatelAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Kontakt
Telefónne číslo
E-mailová adresa
Poberateľ dôchodku (ov)
Žiadateľ poberá dôchodok
Druh dôchodku
Starobný
Predčasný starobný
Invalidný
Výsluhový
Vdovský
Sirotský
Poberateľ od
Pridať
Odobrať
Príjmové pomery žiadateľa
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti
Dávka v nezamestnanosti
Prídavky na deti
Príspevok za opatrovanie
Iné
Nemocenské dávky
Dôchodok (sumárne)
Rodičovský príspevok
Výživné
Dávka v hmonej núdzi
Deti, s ktorými žiadam o poskytnutie sociálnej služby v Útulku pre jednotlivcov s deťmi
Meno
Dátum narodenia
Priezvisko
MŠ, ZŠ, SŠ, ktorú deti navštevujú
Pridať
Odobrať
Poskytnutie sociálnej služby
Požadovaný termín poskytovania sociálnej služby v útulku
Od
do
Dôvody pre ktoré žiadateľ nemá zabezpečené nevyhnutné podmienky na uspokojovanie základných životných potrieb, nemá zabezpečené ubytovanie, nemôže doterajšie bývanie užívať
Dôvody
Do kedy a ako chce riešiť otázku svojho bývania
Do kedy
Ako chcete riešiť svoje bývanie?
Ochrana osobných údajov
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Kontakt
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Uložené formuláre
1.0
1999
http://schemas.gov.sk/form/00308307.A0001861.000000156.ZiadostSocialnaSluzbaUtulokJednotlivecSDetmi_FO/1.0