Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra
Telefón: 037/65 02 111
IBAN: SK0409000000005028001139
IČO: 00308307
DIČ: 2021102853
E-mail: info@nitra.sk
Žiadosť o poskytnutie sociálnej služby v útulku
Žiadateľ - Fyzická osoba
Titul pred menom
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Titul za menom
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Dátum narodenia
*
Adresa trvalého pobytu
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónne číslo
*
E-mailová adresa
Evidencia na Úrade práce sociálnych vecí a rodiny
Áno
Nie
Poberateľ dôchodku (ov)
Žiadateľ poberá dôchodok
Druh dôchodku
Starobný
Predčasný starobný
Invalidný
Výsluhový
Vdovský
Sirotský
Poberateľ od
Pridať
Odobrať
Príjmové pomery žiadateľa
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti
Dávka v nezamestnanosti
Prídavky na deti
Príspevok za opatrovanie
Iné
Nemocenské dávky
Dôchodok (sumárne)
Rodičovský príspevok
Výživné
Dávka v hmonej núdzi
Dôvody pre ktoré žiadateľ nemá zabezpečené nevyhnutné podmienky na uspokojovanie základných životných potrieb, nemá zabezpečené ubytovanie, nemôže doterajšie bývanie užívať
Poznamka
*
Požadovaný termín poskytovania sociálnej služby v útulku
Od
*
Do
*
Do kedy a ako chcete riešiť otázku svojho bývania
Spôsob riešenia
*
Do
*
Údaje o príbuzných
Príbuzný
Titul pred menom
UdajeOPribuznychDetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
UdajeOPribuznychDetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
UdajeOPribuznychDetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Titul za menom
UdajeOPribuznychDetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
UdajeOPribuznychDetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
UdajeOPribuznychDetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Dátum narodenia
*
Pribuzensky vzťah
UdajeOPribuznychDetailPribuzenskyVztah
SUSR_4004
Vybrať
UdajeOPribuznychDetailPribuzenskyVztah
SUSR_4004
UdajeOPribuznychDetailPribuzenskyVztah
SUSR_4004
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Adresa trvalého pobytu
Štát
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
UdajeOPribuznychTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Kontakt
Telefónne číslo
E-mailová adresa
Pridať
Odobrať
Ochrana osobných údajov
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Kontakt
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Uložené formuláre
1.0
1977
http://schemas.gov.sk/form/00308307.A0001861.000000155.ZiadostSocialnaSluzbaUtulok_FO/1.0