Žiadosť o poskytnutie odľahčovacej služby
Opatrujúca fyzická osoba

Zadajte do poľa "Titul pred menom" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Meno" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodné číslo" hodnotu v tvare s lomítkom.

Zadajte do poľa "Rodinný stav" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Titul za menom" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Priezvisko" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dátum narodenia" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Občianstvo" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať
Adresa trvalého pobytu

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Kontakt

Zadajte do poľa "Telefónne číslo" hodnotu, odporúčame v medzinárodnom tvare +421xxx.

Zadajte do poľa "E-mailová adresa" hodnotu v tvare meno@doména.
Opatrovaná osoba

Zadajte do poľa "Titul pred menom" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Meno" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodné číslo" hodnotu v tvare s lomítkom.

Zadajte do poľa "Titul za menom" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Priezvisko" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dátum narodenia" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Sociálne postavenie" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Sociálne postavenie iné" hodnotu.
Adresa trvalého pobytu

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Kontakt

Zadajte do poľa "Telefónne číslo" hodnotu, odporúčame v medzinárodnom tvare +421xxx.

Zadajte do poľa "E-mailová adresa" hodnotu v tvare meno@doména.
Sociálna služba

Zadajte do poľa "Druh sociálnej služby" hodnotu alebo vyberte z ponuky.
Žiadateľ už bol umiestnený v zariadení soc. služieb, bola mu poskytnutá sociálna služba *

Vyberte jednu z možností.

Zadajte do poľa "Dôvod žiadosti o sociálnu služ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Názov zariadenia, popis poskyt" hodnotu.
Odôvodnenie žiadosti

Zadajte do poľa "Odôvodnenie žiadosti" hodnotu.
Obdobie poskytovania sociálnej odľahčovacej služby

Zadajte do poľa "Deň začatia poskytovania sociá" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Obdobie trvania poskytovania s" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "do" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.
Poberateľ dôchodku (ov) - Opatrovaný

Zadajte do poľa "Druh dôchodku" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Poberateľ od" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.
Pridať Odobrať
Príjmové pomery opatrovaného

Zadajte do poľa "Čistý mesačný príjem zo závisl" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dávka v nezamestnanosti" hodnotu.

Zadajte do poľa "Prídavky na deti" hodnotu.

Zadajte do poľa "Príspevok za opatrovanie" hodnotu.

Zadajte do poľa "Iné" hodnotu.

Zadajte do poľa "Nemocenské dávky" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dôchodok (sumárne)" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodičovský príspevok" hodnotu.

Zadajte do poľa "Výživné" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dávka v hmonej núdzi" hodnotu.
Čestné vyhlásenie opatrovateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti

Ochrana osobných údajov

Notifikácie
Zasielanie upozornení

Vyberte jednu z možností.

Zadajte do poľa "Kontakt" hodnotu.
Spôsob doručenia výstupu
Spôsob doručenia výstupu

Vyberte jednu z možností.

Zadajte do poľa "Kontakt v prípade doručenia os" hodnotu.
Copyright © 2015, Mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Čakajte prosím