118.Žiadosť o poskytnutie odľahčovacej služby

Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra

Telefón: 037/65 02 111

IBAN: SK0409000000005028001139

IČO: 00308307

DIČ: 2021102853

E-mail: info@nitra.sk

Žiadosť o poskytnutie odľahčovacej služby

Opatrujúca fyzická osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Rodinný stav

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Občianstvo

Vybrať

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo *

E-mailová adresa

Opatrovaná osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo *

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Sociálne postavenie

Sociálne postavenie iné

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Sociálna služba

Druh sociálnej služby *

Žiadateľ už bol umiestnený v zariadení soc. služieb, bola mu poskytnutá sociálna služba *

ÁnoNie

Dôvod žiadosti o sociálnu službu *

Názov zariadenia, popis poskytovanej služby *

Odôvodnenie žiadosti

Obdobie poskytovania sociálnej odľahčovacej služby

Deň začatia poskytovania sociálnej služby *

Obdobie trvania poskytovania sociálnej služby : od *

do *

Poberateľ dôchodku (ov) - Opatrovaný

Opatrovaný poberá dôchodok

Druh dôchodku

Poberateľ od

Pridať Odobrať

Príjmové pomery opatrovaného

Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti

Dávka v nezamestnanosti

Prídavky na deti

Príspevok za opatrovanie

Iné

Nemocenské dávky

Dôchodok (sumárne)

Rodičovský príspevok

Výživné

Dávka v hmonej núdzi

Čestné vyhlásenie opatrovateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté dávky (služby) som povinnný(á) nahradiť.

Ochrana osobných údajov

Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.

Notifikácie

Zasielanie upozornení

ŽiadneeDeskSMSE-mail

Kontakt

NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých