Žiadosť o požičanie pomôcok
Žiadateľ - Fyzická osoba

Zadajte do poľa "Titul pred menom" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Meno" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodné číslo" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodinný stav" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Titul za menom" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Priezvisko" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dátum narodenia" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Štátne občianstvo" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať
Adresa trvalého pobytu

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Kontakt

Zadajte do poľa "Telefónne číslo" hodnotu.

Zadajte do poľa "E-mailová adresa" hodnotu.
Zákonný zástupca žiadateľa - Fyzická osoba

Zadajte do poľa "Titul pred menom" hodnotu.

Zadajte do poľa "Meno" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodné číslo" hodnotu.

Zadajte do poľa "Titul za menom" hodnotu.

Zadajte do poľa "Priezvisko" hodnotu.
Adresa trvalého pobytu

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa "Štát" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Obec" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Ulica" hodnotu.

Zadajte do poľa "Kraj" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "Časť obce" hodnotu.

Zadajte do poľa "Súp.č." hodnotu.

Zadajte do poľa "Okres" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa "PSČ" hodnotu.

Zadajte do poľa "Or.č." hodnotu.
Pridať Odobrať
Pridať Odobrať
Sociálna služba - požičanie pomôcky

Zadajte do poľa "Sociálna rola žiadateľa" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dôvod poskytnutia pomôcky" hodnotu alebo vyberte z ponuky.
Pomôcka

Zadajte do poľa "Pomôcka" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Požadovaný termín poskytnutia " hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "do" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Zdôvodnenie poskytnutia sociál" hodnotu.
Pridať Odobrať
Poberateľ dôchodku (ov)

Zadajte do poľa "Druh dôchodku" hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa "Poberateľ od" hodnotu v tvare "deň.mesiac.rok" ("DD.MM.RRRR") alebo vyberte z ponuky.
Pridať Odobrať
Príjmové pomery žiadateľa

Zadajte do poľa "Čistý mesačný príjem zo závisl" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dávka v nezamestnanosti" hodnotu.

Zadajte do poľa "Prídavky na deti" hodnotu.

Zadajte do poľa "Príspevok za opatrovanie" hodnotu.

Zadajte do poľa "Iné" hodnotu.

Zadajte do poľa "Nemocenské dávky" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dôchodok (sumárne)" hodnotu.

Zadajte do poľa "Rodičovský príspevok" hodnotu.

Zadajte do poľa "Výživné" hodnotu.

Zadajte do poľa "Dávka v hmonej núdzi" hodnotu.
Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti

Ochrana osobných údajov

Notifikácie
Zasielanie upozornení

Vyberte jednu z možností.

Zadajte do poľa "Kontakt" hodnotu.
Spôsob doručenia výstupu
Spôsob doručenia výstupu

Vyberte jednu z možností.

Zadajte do poľa "Kontakt v prípade doručenia os" hodnotu.
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Čakajte prosím