Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra
Telefón: 037/65 02 111
IBAN: SK0409000000005028001139
IČO: 00308307
DIČ: 2021102853
E-mail: info@nitra.sk
Žiadosť o požičanie pomôcok
Žiadateľ - Fyzická osoba
Titul pred menom
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Rodinný stav
*
ženatý/vydatá
rozvedený/á
slobodný/á
iné
Titul za menom
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Dátum narodenia
*
Štátne občianstvo
ZiadatelFODetailStatneObcianstvo
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODetailStatneObcianstvo
SUSR_0859
ZiadatelFODetailStatneObcianstvo
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Adresa trvalého pobytu
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónne číslo
*
E-mailová adresa
Zákonný zástupca žiadateľa - Fyzická osoba
Žiadateľ nie je spôsobilý na právne úkony a je ustanovený zákonný zástupca/opatrovník
Titul pred menom
Meno
Rodné číslo
Titul za menom
Priezvisko
Adresa trvalého pobytu
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_ZastupcaZiadatela
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_ZastupcaZiadatela
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_ZastupcaZiadatela
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country_ZastupcaZiadatela
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country_ZastupcaZiadatela
SUSR_0859
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country_ZastupcaZiadatela
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County_ZastupcaZiadatela
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Pridať
Odobrať
Sociálna služba - požičanie pomôcky
Sociálna rola žiadateľa
*
Dôvod poskytnutia pomôcky
*
ťažké zdravotné postihnutie
nepriaznivý zdravotný stav
Pomôcka
Pomôcka
*
Lôžko mechanické
Lôžko nemocničné polohovacie s bočnicami
Kreslo toaletné kolesové
Matrac antidekubitárny s kompresorom
Štvorkolka s oblúkovými brzdami
Trojkolka skladacia
Podpera pojazdná
Chodúlka bez koliesok
Invalidný vozík
Požadovaný termín poskytnutia pomôcky od
*
do
*
Zdôvodnenie poskytnutia sociálnej služby
*
Pridať
Odobrať
Poberateľ dôchodku (ov)
Žiadateľ poberá dôchodok
Druh dôchodku
Starobný
Predčasný starobný
Invalidný
Výsluhový
Vdovský
Sirotský
Poberateľ od
Pridať
Odobrať
Príjmové pomery žiadateľa
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti
Dávka v nezamestnanosti
Prídavky na deti
Príspevok za opatrovanie
Iné
Nemocenské dávky
Dôchodok (sumárne)
Rodičovský príspevok
Výživné
Dávka v hmonej núdzi
Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov
Ochrana osobných údajov
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 7 od. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých v tejto žiadosti uvedených osobných údajov dotknutej osoby, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Kontakt
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Uložené formuláre
1.0
1967
http://schemas.gov.sk/form/00308307.A0001857.000000163.ZiadostPozicaniePomocky_FO/1.0