Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra
Telefón: 037/65 02 111
IBAN: SK0409000000005028001139
IČO: 00308307
DIČ: 2021102853
E-mail: info@nitra.sk
Žiadosť o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov
Žiadateľ - Právnická osoba / Podnikateľ
Obchodné meno
*
Platca DPH
Áno
Nie
IČO
*
IČ DPH
DIČ
Adresa - Sídlo / Miesto podnikania
Štát
ZiadatelPOAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelPOAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelPOAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelPOAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelPOAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelPOAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelPOAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelPOAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelPOAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelPOAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelPOAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelPOAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako Adresa - Sídlo / Miesto podnikania)
Štát
ZiadatelPODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelPODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelPODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelPODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelPODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelPODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelPODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelPODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelPODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelPODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelPODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelPODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Oprávnená osoba
Titul pred menom
ZiadatelPOStatutarTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
ZiadatelPOStatutarTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
ZiadatelPOStatutarTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
Funkcia
Titul za menom
ZiadatelPOStatutarTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
ZiadatelPOStatutarTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
ZiadatelPOStatutarTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónne číslo
E-mailová adresa
Predmet
V zmysle platného zákona o hazardných hrách žiadame o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov
Individuálnu licenciu žiadame udeliť na rok
*
Predpokladaný termín začatia prevádzkovania výherných automatov je
*
Spoločníci alebo akcionári
Zoznam spoločníkov alebo akcionárov, príp. upisovateľov akcií žiadateľa
Údaje uviesť za každého spoločníka/akcionára osobitne
Spoločník/akcionár - Fyzická osoba
Titul pred menom
sekciaSpolocniciZoznamFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
sekciaSpolocniciZoznamFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
sekciaSpolocniciZoznamFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Titul za menom
sekciaSpolocniciZoznamFOTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
sekciaSpolocniciZoznamFOTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
sekciaSpolocniciZoznamFOTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Dátum narodenia
*
Adresa trvalého pobytu
Štát
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
sekciaSpolocniciZoznamFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Výška vkladu
Výška vkladu spoločníka
*
Výška obchodného podielu spoločníka
*
Počet akcií akcionára
*
Celková menovitá hodnota akcií akcionára
*
Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára
*
Pridať
Odobrať
Spoločník/akcionár - Právnická osoba
Obchodné meno
*
Právna forma
*
100 - FO-príležitostne činná-zapísaná v registri daňového inf. systému
101 - Podnikateľ-fyzická osoba - nezapísaný v obchodnom registri
102 - Podnikateľ-fyzická osoba - zapísaný v obchodnom registri
103 - Samostatne hospodáriaci roľník nezapísaný v OR
104 - Samostatne hospodáriaci roľník zapísaný v obchodnom registri
105 - Slobodné povolanie - FO podnikajúca na základe iného ako ŽZ
106 - Slobodné povolanie - FO podnikajúca na zkl.iného ako ŽZ zap. v OR
107 - Podnikateľ - FO - nezapís.v OR - podnikajúca súčasne ako sam.hos.roľník
108 - Podnikateľ - FO - zapís.v OR - podnikajúca súčasne ako sam.hos.roľník
109 - Podnikateľ - FO- nezapís.v OR - podnik.súčasne ako os.so sl.povolaním
110 - Podnikateľ - FO - zapís.v OR - podnik.súčasne ako os.so slob.povolaním
111 - Verejná obchodná spoločnosť
112 - Spoločnosť s ručením obmedzeným
113 - Komanditná spoločnosť
117 - Nadácia
118 - Neinvestičný fond
119 - Nezisková organizácia
121 - Akciová spoločnosť
122 - Európske zoskupenie hospodárskych záujmov
123 - Európska spoločnosť
124 - Európske družstvo
205 - Družstvo
271 - Spoločenstvá vlastníkov pozemkov, bytov a pod.
301 - Štátny podnik
311 - Národná banka Slovenska
312 - Banka - štátny peňažný ústav
321 - Rozpočtová organizácia
331 - Príspevková organizácia
381 - Fondy
382 - Verejnoprávna inštitúcia
421 - Zahraničná osoba, právnická osoba so sídlom mimo územia SR
422 - Zahraničná osoba, fyzická osoba s bydliskom mimo územia SR
433 - Sociálna a zdravotné poisťovne
434 - Doplnková dôchodková poisťovňa
445 - Komoditná burza
701 - Združenie (zväz, spolok, spoločnosť, klub ai.)
711 - Politická strana, politické hnutie
721 - Cirkevná organizácia
741 - Stavovská organizácia - profesná komora
745 - Komora (s výnimkou profesných komôr)
751 - Záujmové združenie právnických osôb
752 - Záujmové združenie fyzických osôb bez právnej spôsobilosti
801 - Obec (obecný úrad), mesto (mestský úrad)
803 - Samosprávny kraj (úrad samosprávneho kraja)
804 - Európske zoskupenie územnej spolupráce
901 - Zastupiteľské orgány iných štátov
911 - Zahraničné kultúrne, inf.stredisko, R, tlač. a TV agentúra
921 - Medzinárodné organizácie a združenia
931 - Zastúpenie zahraničnej právnickej osoby
951 - Miestna jednotka bez právnej spôsobilosti
995 - Nešpecifikovaná právna forma
IČO
*
Adresa
Štát
SpolocniciZoznamPOAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
SpolocniciZoznamPOAdresaStat_Country
SUSR_0859
SpolocniciZoznamPOAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
SpolocniciZoznamPOAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
SpolocniciZoznamPOAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
SpolocniciZoznamPOAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
SpolocniciZoznamPOAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
SpolocniciZoznamPOAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
SpolocniciZoznamPOAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
SpolocniciZoznamPOAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
SpolocniciZoznamPOAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
SpolocniciZoznamPOAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Výška vkladu
Výška vkladu spoločníka
*
Výška obchodného podielu spoločníka
*
Počet akcií akcionára
*
Celková menovitá hodnota akcií akcionára
*
Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára
*
Pridať
Odobrať
Informácie o hlasovacích právach akcionára alebo spoločníka, ktorý má viac ako 10 % hlasovacích práv v iných právnických osobách vrátene právnických osôb, ktoré majú sídlo mimo územia Slovenskej republiky a údaje o majiteľoch takéhoto akcionára, prípadne upisovateľa akcií alebo spoločníka
Údaje uviesť za každého spoločníka/akcionára osobitne
Spoločník/akcionár - Fyzická osoba
Titul pred menom
Meno
*
Titul za menom
Priezvisko
*
Zoznam právnických osôb so sídlom na území i mimo územia Slovenskej republiky, v ktorých má spoločník/akcionár žiadateľa viac ako 10 % hlasovacích práv
Obchodné meno
Informácie o hlasovacích právach
Pridať
Odobrať
Pridať
Odobrať
Spoločník/akcionár - Právnická osoba
Obchodné meno
*
Zoznam majiteľov spoločníka/akcionára
*
Pridať
Odobrať
Zoznam právnických osôb so sídlom na území i mimo územia Slovenskej republiky, v ktorých má spoločník/akcionár žiadateľa viac ako 10 % hlasovacích práv
Obchodné meno
*
Informácie o hlasovacích právach
*
Pridať
Odobrať
Pridať
Odobrať
Údaje o členoch predstavenstva, dozornej rady, ak je zriadená, konateľoch, prokuristoch žiadateľa
Údaje uviesť za každého jednotlivca osobitne
Titul pred menom
Meno
*
Rodné číslo
*
Funkcia
*
Titul za menom
Priezvisko
*
Pridať
Odobrať
Údaje o osobe zodpovednej za vnútornú kontrolu
Titul pred menom
Meno
*
Rodné číslo
*
Titul za menom
Priezvisko
*
Údaje o odborne spôsobilej fyzickej osobe vykonávajúcej funkciu štatutárneho orgánu alebo člena štatutárneho orgánu, ktorá bude zodpovedná za prevádzkovanie hazardnej hry
Titul pred menom
Meno
*
Rodné číslo
*
Titul za menom
Priezvisko
*
Výherné prístroje
Územný rozsah prevádzkovania a umiestnenie výherných prístrojov
Údaje uviesť osobitne za každú prevádzku
Označenie prevádzky
*
Adresa umiestnenia
Štát
VyhernePristrojeAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
VyhernePristrojeAdresaStat_Country
SUSR_0859
VyhernePristrojeAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
VyhernePristrojeAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
VyhernePristrojeAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
VyhernePristrojeAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
VyhernePristrojeAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
VyhernePristrojeAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
VyhernePristrojeAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
VyhernePristrojeAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
VyhernePristrojeAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
VyhernePristrojeAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Prístroj
Typ výherného prístroja
*
Typ programu
Výr. číslo VP
*
Č. osvedčenia VP
*
Pridať
Odobrať
Celkový počet výherných prístrojov v prevádzke
*
Pridať
Odobrať
Opis technických zariadení a systémov na prevádzkovanie hazardnej hry
Technický opis výherného prístroja
Výherný prístroj je elektronicko-mechanický riadený prístroj a tvorí kompaktné, funkčne nerozdeliteľné a programovo riadené technické zariadenie s ovládaním určeným len pre jedného hráča, ktoré umožňuje získať výhru podľa podmienok ustanovených zákonom o hazardných hrách.
Vklad sa môže realizovať mincou, bankovkou alebo kreditným kľúčom. Hodnota vkladu a výplaty sa automaticky eviduje cez počítadlá, ktoré sú vo výhernom prístroji zabudované.
Výhrený prístroj:
- funguje len pri súčasnom zapojení mechanického a elektronického počítadla, pričom pri odpojení mechanického počítadla musí výherný prístroj signalizovať poruchu a nesmie príjmať ďalšie vklady ani vyplácať výhry,
- má zabudovaný systém dvojitej nezávislej kontroly vkladov a vyplatených výhier,
- vklad nepresahuje sumu na úrovni 10 eurocentov na jednu hazardnú hru,
- výhra v jednej hre nepresahuje sumu na úrovni 15 eur.
Zariadenia a systémy, ktoré sa budú využívať pri prevádzkovaní výherných prístrojov
Prepojenie výherných prístrojov na prémiovú hru využívam
*
Áno
Nie
Stručný opis systému vytvárania prémiovej výhry a podmienky spôsobu evidencie a vyplácania prémie - viď. pravidlá prémiovej hry
Vyhlásenia
Vyhlasujem (vyhlasujeme), že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov a všetky prílohy priložené k žiadosti sú pravdivé a úplné a prevádzkovanie výherných prístrojov je v súlade s podmienkami stanovenými zákonom č. 171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Kontakt
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Uložené formuláre
1.0
1938
http://schemas.gov.sk/form/00308307.A0000336.000000095.ZiadostIndividualnaLicenciaHazardneHry_PO/1.0