Žiadosť o udelenie akreditácie Názov ŠRaVVP Názov ŠRaVVP o akreditáciu ktorého žiadate: Údaje o žiadateľovi Typ osoby OpakovanyTitulPredMenom OpakovanyTitulZaMenom OpakovanyTitulPredMenom OpakovanyTitulZaMenom OpakovanyTitulPredMenom OpakovanyTitulZaMenom Titul pred menom Titul za menom Titul pred menom Titul za menom Titul pred menom Titul za menom Meno Meno Meno Priezvisko Priezvisko Priezvisko Dátum narodenia Dátum narodenia Dátum narodenia Štát Štát Štát Región / Kraj Región / Kraj Región / Kraj Región Región Región Okres Okres Okres Okres Okres Okres Obec Obec Obec Obec Obec Obec Ulica Ulica Ulica Orientačné číslo Orientačné číslo Orientačné číslo Súpisné číslo Súpisné číslo Súpisné číslo Poštové smerovacie číslo (ZIP) Poštové smerovacie číslo (ZIP) Poštové smerovacie číslo (ZIP) Telefónne číslo Telefónne číslo Telefónne číslo Emailová adresa Emailová adresa Emailová adresa Identifikačné číslo Webová stránka Obchodné meno alebo názov: Dátum vzniku: Právna forma Identifikačné číslo Webová stránka Popis doterajšej činnosti Stručne popíšte doterajšiu činnosť, ktorá priamo súvisí s prácou s rizikovými klientmi, s témou ŠRaVVP, prípadne s prácou so skupinami dospelých osôb Údaje o lektoroch Meno Priezvisko Počet rokov praxe v práci so skupinou dospelých osôb a jej stručný popis Počet rokov praxe v práci s rizikovými klientmi a jej stručný popis Počet rokov praxe v téme konkrétneho ŠRaVVP a jej stručný popis Vysokoškolské vzdelanie (stupeň a odbor): Ďalšie akreditované vzdelávanie (názov vzdelávacej aktivity a počet hodín): Začiarkavacie políčko Projekt ŠRaVVP Opakovaná skupina polí Názov tematickej oblasti Aktivita 1 Aktivita 2 Príklady doplňujúcich intervencií, ktoré je vhodné vzhľadom k ŠRaVVP realizovať a evidovať Zoznam materiálno technických pomôcok potrebných na realizáciu navrhovaných aktivít