Zápis dokladu o absolvovaní odborného preskúmania vodiča
Lekár
Titul:
Meno:
Priezvisko:
IČO:
Informácie o priebehu preskúmania
Meno:
Priezvisko:
Dátum narodenia:
Rodné číslo:
Typ dokladu:
Dátum platnosti:
Dátum vydania:
Miesto vyhotovenia dokladu:
Stanovisko lekára/psychológa:
Číslo rozhodnutia:
Vyhovel:
Odporúčam preskúmať zdravotnú spôsobilosť: