Zápis dokladu o absolvovaní odborného preskúmania vodiča

Zápis dokladu o absolvovaní odborného preskúmania vodiča

Lekár

Titul:

Meno:

Priezvisko:

IČO:

Informácie o priebehu preskúmania

Meno:

Priezvisko:

Dátum narodenia:

Rodné číslo:

Druh dokladu:

Dátum vyhotovenia dokladu:

Dátum platnosti dokladu:

Miesto vyhotovenia dokladu:

Stanovisko lekára/psychológa:

Číslo rozhodnutia:

Vyhovel:

Odporúčam preskúmať zdravotnú spôsobilosť:

.

.

.

.

width:150px;height:150px; data:image/png;base64,