Číslo poistnej udalosti:		
Dátum spísania žiadosti		Došlo do SP, pobočka	

Žiadosť o odpustenie zmeškania lehoty
(§ 192 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení)

1.	Žiadateľ 	
1.1	Priezvisko, meno, titul		
		
1.2	Rodné číslo		Štátna príslušnosť	
				
1.3	Bydlisko				
	Ulica		Číslo		
	Mesto		PSČ		
1.4	Odôvodnenie žiadosti		

2.	Zamestnávateľ 	
2.1	Názov a právna forma		
		
2.2	Adresa		
		
2.3	IČO		

V y h l á s e n i e
Vyhlasujem, že som nezatajil(a) žiadnu rozhodujúcu skutočnosť, ktorá by bola závažná na odpustenie zmeškania lehoty.

podpis žiadateľa