Číslo poistnej udalosti:		
Dátum	uplatnenia nároku		Došlo do SP, pobočka	
	spísania žiadosti			

Žiadosť o náhradu trov konania 
(§ 203 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení)

1.	Žiadateľ 	
1.1	Priezvisko, meno, titul		
		
1.2	Rodné číslo		Štátna príslušnosť	
				
1.3	Bydlisko				
	Ulica		Číslo		
	Mesto		PSČ		
1.4	Odôvodnenie žiadosti		
		
1.5	Trovy konania, ktoré požadujem		
	cestovné:	cestovný lístok			
		príplatok na rýchlik			
		miestenka			
		lôžko/ležadlo			
		taxík			
		vlastné motorové vozidlo			
	ubytovanie				
	stravné				
	ušlý zárobok				

V y h l á s e n i e
Vyhlasujem, že som nezatajil(a) žiadnu rozhodujúcu skutočnosť na priznanie a výplatu náhrady trov konania. 

podpis žiadateľa

Prílohy:	Doklady o vynaložených nákladoch 	
	Potvrdenie zamestnávateľa o ušlom zárobku 	
	Súhlas posudkového lekára s použitím vlastného motorového vozidla, taxíka (§ 204 ods.4)