OKRESNÝ ÚRAD ........................... 
	odbor živnostenského podnikania 
	.............................................................

Žiadosť o výpis zo živnostenského registra – neverejný výpis1)

ŽIADATEĽ:	
Titul		
Priezvisko		
Meno		
Názov subjektu		
Ulica, číslo	  	
Obec 		
PSČ	  	
Štát 		
Telefón		
E-mail		

 Podnikateľ: 	
Obchodné meno		
Miesto podnikania		
IČO		
Rodné číslo		

Dátum: ...........................................
                                                                                                                 .................................................
                                                                                                                              podpis žiadateľa

Správny poplatok
Za vydanie výpisu z neverejnej časti živnostenského registra za jedného podnikateľa  je správny poplatok v sume 3 eurá (zákon č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov – položka 148 písm. b).  
_______________________________________________________________
1)§ 60a ods. 3 živnostenského zákona