Číslo poistnej udalosti		

Čestné vyhlásenie

Podpísaný		
(meno a priezvisko, rodné číslo)	

bytom		
(adresa)	

preukaz totožnosti		

vydaný dňa		
(dátum)	

vyhlasujem, že 		
	
(uviesť vec vyhlásenia)	

Vyhlasujem, že údaje, ktoré som uviedol sú pravdivé a že si uvedomujem právne  následky nepravdivého vyhlásenia. 

podpis

V		dňa